病史
一名61岁女性，因呼吸急促和咳嗽增加就医。主诉：无痰咳嗽约6周。无咯血，但有低热。在这段时间内，患者呼吸困难渐进。在叙述疾病时，患者只能走一百米，因呼吸困难停下休息。
既往史包括肥胖、胃食管反流病（GERD）、外周血管疾病、高血压和II型糖尿病。
家族史有阴性肺癌或慢阻肺。
使用的药物包括阿司匹林、美托洛尔、赖诺普利，甘精胰岛素和埃索美拉唑。无烟草、酒精或静脉注射毒品使用史。由于慢性下背部疼痛，目前伤残。
病史
生命体征包括体温38.3℃，呼吸频率28 次/min，血压152/91 mm Hg，心率99/min。氧饱和度 87%。
身体检查显示，肥胖女性有轻度呼吸抑制。未见使用辅助呼吸肌。右肺野清晰。左肺野清晰度不如左肺，正前方清晰度降低。心脏检查正常。锁骨或腋窝未触及肿大淋巴结。
病史
就诊时，患者胸片异常
图1 后前位胸片显示左侧实变，无肺容量缺损
图2 侧位胸片显示左上叶实变
之后患者行胸部CT扫描。
图3 CT示左上叶实变
图4示左上叶实变，且有支气管内病变
患者行支气管镜检查左肺上叶（LUL）和舌叶塌陷。患者是选择性插管，支气管镜检查显示存在LUL支气管病变。患者行机械通气，并对疑似支气管恶性肿瘤进行进一步评估。
支气管镜检查发现左肺上叶有支气管异物。采用冷冻治疗，异物被成功取出，最终确定为一粒爆米花仁（图5）。
图5 异物为爆米花仁
问题：以下哪项不是成人吸入异物的危险因素？
A、原发性神经系统疾病
B、牙列不良
C、慢性咳嗽
D、文化习惯
答案：C
临床上，基于影像学和初始发现，吸入异物通常与支气管恶性肿瘤相混淆。周围肉芽组织和分泌物可以掩盖异物边缘，因此很难正确识别阻塞病灶的本质。
吸入异物常见于儿童，但在成人中却少见。此问题在成人中的重要性不可忽视。在2004年，窒息死亡是美国意外伤害或死亡的第四大主要原因，来自于无意的摄入或吸入的食物或其他物体造成气道阻塞。
CAFé冠脉综合征已被定义为吸入异物导致立即窒息死亡。据悉，发病率为0.66/100000人。经过进一步的询问，病人想起，约2个月前，躺在沙发上吃爆米花时，发生憋闷事件。
问题：发现有异物吸入症状超过1个月的患者，诊断前会议窒息事件的可能性？
A、从不
B、很少（＜50%）
D、很高（＞50%）
D、一般
答案：B
在这篇文章中，作者将患者分为急性或慢性吸入异物，两种临床类型。在急性吸入时，患者有立即的窒息发作和呼吸困难，咳嗽，局部喘息，或无呼吸声音的呼吸系统症状。
存在剧烈的咳嗽和窒息，有或无呕吐。据报道，这发生于49%的吸入异物者中。对于确定为慢性吸入的患者，一个离散的发作窒息事件不容易回顾。在作者的调查中，异物在肺部的时间大约为25个月。与慢性异物有关的临床症状包括有局限性哮鸣的难治性哮喘症状，使用适当治疗的肺炎仍未缓解或复发性肺炎。后遗症包括支气管扩张咯血或支气管狭窄。
问题：对疑似外源吸入物的评估，最合适的初始研究方法？
A、前后位（AP）和侧位颈片
B、吸气和呼气时的后前位（PA）胸片和侧位片
C、荧光检查法
D、A和B
答案：D
侧位颈部视图可以显示肿胀或声门下阴影。许多X射线的研究结果是依赖于异物存在的时和异物本身的属性。不透射线的材料如金属或牙齿很容易识别。有机材料，包括骨头可能不容易看到。鳕鱼、黑线鳕、鲑鱼的骨头不透射线，而鳟鱼，鲭鱼，鲱鱼的骨头可透过射线。
一些异物可能对呼气时产生影响，导致呼气时过度膨胀。常见慢性异物吸入肺不张。复发性肺炎和容积损失是一种常见的吸入慢性异物的症状。胸部X光检查的诊断准确率、敏感性和特异性分别为67%、68%和67%。关于胸部计算机断层扫描（CT）评价成人的研究已在文献中描述，但没有提供的敏感性或特异性的多系列的大型系列。检测气管支气管树的腔异物时，CT扫描提供附加功能。使用更高分辨率的扫描，可提高灵敏度。典型的表现包括透亮、大叶实变、支气管扩张、肺不张。
问题：取出肺异物的最合适方法是？
A、支气管扩张剂和诱发咳嗽
B、联合可曲式纤维支气管镜和硬式纤维支气管镜检查
C、开胸术
D、以上均不是
答案：B
约90%的气管支气管异物可使用可曲式纤维支气管镜取出，97%气管支气管异物使用联合可曲式纤维支气管镜和硬式纤维支气管镜检查可以取出。
可以与可曲式纤维支气管镜联合使用的其他工具包括钳和篮检索设备。异物的性质对临床表现和随后的清除很重要。
气道内的蔬菜类异物较非蔬菜类异物对气道的反应性更强。蔬菜材料在经过几小时或几天可能会膨胀后，加重梗阻。如花生油已被证明可引起显著的充血水肿，由于坚果本身分解释放的游离脂肪酸解。惰性物体，如骨或金属通常不会引起显著的气道阻塞，但往往更清晰，通常会通过排血清除。
问题：后期增长的病原微生物最可能是？
A、诺卡氏菌
B、棒状杆菌
C、放线菌
D、链霉菌
答案：C
异物的培养需特殊照料。实验室工作人员应注意有氧和厌氧生物的可能性，以及可能需要使用特殊培养基。培养应该进行较长时间，因为这些微生物增长较为缓慢。
医脉通编译自：A case of progressive dyspnea and abnormal chest x-ray.ATS
