编者按：肝硬化是多种慢性肝病晚期阶段的共同结局，失代偿期常出现一系列并发症。 “第三届丝路肝病论坛”期间，肝病专家对其中的难点和热点问题：肝硬化并腹水、自发性腹膜炎（SBP）、肝肾综合征（HRS）和低钠血症的认识和治疗进行了很好的解答，相关内容整理如下。
肝硬化（liver cirrhosis）是由不同病因（如HBV/HCV感染、饮酒、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性疾病以及遗传代谢性疾病等）引起的广泛性肝细胞变性坏死、结节性再生、肝脏弥漫性纤维化伴肝小叶结构破坏和假小叶形成，为多种慢性肝病晚期阶段的共同结局。若病情继续进展，肝硬化可逐渐进展为肝硬化失代偿期，并出现一系列的并发症，包括腹水、自发性腹膜炎（SBP）、肝肾综合征（HRS）、电解质紊乱（低钠血症）、上消化道出血、肝性脑病等。其中对肝硬化腹水、SBP、HRS、低钠血症的认识和治疗目前仍然是广大肝病医生所关注的难点和热点。
一、肝硬化并腹水
以腹水为临床表现的疾病很多，包括肝硬化、恶性肿瘤、结核、胰腺炎等，其中肝硬化是引起腹水最常见的原因。大约50%的代偿期肝硬化患者在10年内会出现腹水，腹水一旦出现往往预示病情严重，因为大约15%的腹水患者在1年中死亡，44%腹水患者在5年中死亡。
肝硬化腹水的形成是多种因素作用的结果，包括门静脉压力增高、低蛋白血症、肝淋巴液循环障碍与漏出增加、腹膜通透性增加和肾脏因素等。临床上腹水的诊断方法多样，查体移动性浊音阳性、监测腹围和体重增加等简单的方法可用于腹水有无的初步判断，影像学检查如上腹部B超、CT以及腹腔穿刺等方法可用于肝硬化腹水的确诊。
肝硬化腹水的治疗需多方面综合治疗。与2009年的指南相比，2012年新版指南将腹水的治疗选择分为一线、二线和三线3个层次，其中更强调一线治疗，包括病因治疗、戒酒限钠饮食、利尿剂、白蛋白治疗、肝移植评估等。利尿剂的使用关键而又复杂，其基本原则为调整利尿剂的间隔时间为7天，新发患者单用螺内酯，而顽固患者则联用螺内酯+呋塞米剂量递增。相关研究显示，对于肝硬化腹水的治疗，螺内酯比呋塞米更有效。而氢氯噻嗪因可导致肾脏功能的损害而不被推荐使用，这一点需给予足够重视。
顽固性腹水的治疗包括：大量腹腔放液（LVP）联合输注白蛋白、连续利尿剂治疗、经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）和肝移植。LVP是顽固性腹水的一线治疗，同时联用白蛋白可预防LVP后出现循环功能障碍。而特利加压素因其减少腹水的同时可改善肾功而逐渐受到临床医师的关注。对于利尿剂难治型腹水患者，指南建议应用TIPS治疗，因其可导致肝性脑病等并发症而影响患者的生活质量，因此在选择此项治疗手段时应慎重。
此外，临床上一些药物可导致肝功能损害，故肝硬化腹水患者应禁忌使用，如非甾体类抗炎药、血管活性药物、氨基糖甙类抗生素、造影剂等，这一点需谨记。
二、自发性腹膜炎
自发性腹膜炎（SBP）是肝硬化腹水患者最常见的并发症，病死率达10%～50%。自动细胞计数器或试剂纸条可用于SBP的快速诊断。SBP是指腹水细菌培养阳性且腹水多形核白细胞（PMN）即中性粒细胞计数升高≥250×106/L，且排除继发性腹腔感染。
但事实上，在临床上很难明确诊断，腹水的细菌培养对于诊断SBP不是必要的条件，但对指导抗生素的选择却很重要。在排除其他原因所致腹水多形核白细胞增高的情况下，应接受经验性抗菌药物治疗。2012年《美国肝病研究学会成人肝硬化腹水指南》推荐第三代头孢菌素头孢噻肟钠可作为经验性抗感染治疗的首选药物。
SBP最常见致病菌为革兰氏阴性需氧菌，选择静脉应用广谱抗生素，如三代头孢、碳氢酶烯类抗生素、广谱半合成青霉素等直至细菌药敏结果阳性。但对于使用喹诺酮作为SBP预防用药以及医院内获得的SBP患者，由于近年来喹诺酮耐药率增加，不适宜选择喹诺酮类药物来治疗SBP。单独使用抗生素治疗SBP，有近30%的患者发生HRS，生存率很低。静脉输注白蛋白，可以减少HRS的发生，提高生存率。
SBP的预防，可根据患者的情况具体对待，如消化道出血及严重肝病患者，可选用头孢曲松预防SBP的发生；肝病程度相对较轻患者，可口服诺氟沙星或其他喹诺酮类药物预防SBP的发生。
三、肝肾综合征
肝肾综合征（HRS）是由失代偿性肝硬化、暴发性肝炎、急性肝坏死等多种严重肝病引起的功能性肾功能衰竭，为我国较为常见的疑难危重病之一。晚期肝硬化患者肝肾综合征的发生率为44%～84%，存活率很低（<5%）。
HRS的诊断标准为：①肝硬化腹水；②血肌酐>1.5 mg/dl（133 mol/L）；③无休克；④无低血容量；⑤目前或近期无肾毒性药物使用史；⑥无肾实质性疾病。
2012年AASLD指南强调了HRS要将预防和治疗相结合，特别是要预防SBP的发生。发生SBP的患者应当预防性静脉给予白蛋白，以减少HRS的发生率，提高生存率。特利加压素联合白蛋白对于60%～70%的2型HRS有效，但尚缺乏足够的研究来证实。在进行肝移植前就应对HRS进行治疗，可以提高肝移植后的治疗效果。要强调的是肝硬化失代偿期的营养支持治疗，应该格外重视对于假性肾功能不全的早期认识和干预。
四、低钠血症
低钠血症在终末期肝病中比较常见，在肝硬化住院患者中可以达到57%。肝硬化患者，当血钠<130 mmol/L即可定义为低钠血症。低钠血症会增加肝硬化患者肝性脑病的发生率，影响患者的预后。治疗低钠血症首先应该区分低血容量和高血容量低钠血症。
低血容量低钠血症治疗时可补充生理盐水，同时治疗原发病（通常取消利尿剂）。而将液体量限制到1000 mL/天以提高血钠浓度的方法只对高血容量低钠血症患者中一少部分有效，但对于阻止血钠水平进一步下降是有作用的。
尚无研究表明使用生理盐水或高张盐水治疗高血容量性低钠血症是有效的，输注白蛋白或许是有效的，但目前尚缺乏有力的数据支持。可以使用非肽类精氨酸加压素受体拮抗剂托伐普坦来治疗严重高血容量性低钠血症（<125 mmol/L）。
五、小结
肝硬化应该早期诊断并给予积极干预，延缓病情的进展。一旦出现腹水将会影响患者的预后，治疗上应该巧用白蛋白和合理使用利尿剂。对于伴有SBP患者应该合理选用抗生素。伴有HRS患者应巧用特利加压素联合白蛋白。出现低钠血症可选用托伐普坦，同时要注意利尿剂的选择与剂量的调整。
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