——程黎娜 梁宝松/文 河南省人民医院消化内科 主任医师 教授
已经是星期五的下班时间了，每个人都在激动地等待着回去陪伴自己的家人。就在这时，我们的一级大夫祁亚宾突然接到了正在坐门诊的于静主任的电话：“小祁，门诊来了一个男性青年患者，反复消化道出血，你们无论如何都要把他收下！我担心患者不住院，万一大出血了就太危险了！”
顾不得回家，祁大夫立马安排床位让患者住了下来。经过询问，这个患者无肝病病史，17年前曾经因严重车祸导致胃肠道损伤行胃肠吻合术，术后反复呕血黑便两次，当地医院均未查出出血的确切原因。
这个病人究竟是患了什么疾病呢？
消化道出血通常按照部位分为：1.屈氏韧带以上的上消化道出血；2.结肠镜能够着部位的下消化道出血；3.上下都够不着的中消化道出血。梁宝松主任在疑难病例讨论的时候常常会告诉我们的诊断思路：“1.出血是真是假？2.根据出血的颜色和方式判断出血的大致部位；3.根据部位选择合适的辅助检查；4.根据病史，体征，辅助检查，经过逻辑思维做出初步诊断。”
按照这样的思维，结合患者本次入院前主要是黑便半月，呕血3天，而且既往因外伤行胃肠吻合手术病史。我们把出血部位考虑为上消化道出血，而且胃肠吻合口出血可能性大！可是他在当地医院反复胃镜均未发现出血的病灶，这让我们很纳闷！莫非是杜氏溃疡出血（胃横径动脉出血），出血后横径动脉缩到黏膜下去了而导致胃镜漏诊了？
今天是患者入院的第二天，我查房的时候，患者突然告诉我他感觉恶心，作为值班兼管床医生的二级医生，我立刻想到：“不妙，莫非病人又出血了。”
赶紧摸了摸脉搏？偏快！听了听肠鸣音？活跃！这可是出血的表现呀！也许是久病成医的原因吧？患者家属强烈要求我给患者打胃复安针治疗恶心。我向他们解释到：“消化道出血的病人禁忌用胃复安针，因为胃复安可促进胃蠕动造成出血加重。我怀疑这恶心是出血引起的！”
“这那里有出血？现在有没有吐血，也没有拉血！”
正在他们将信将疑的时候，患者突然呕出暗红色血，一次出血量就达到了600毫升，头晕心慌出汗明显加重！这是要休克的表现呀！我们立刻保持呼吸道通畅，监护生命体征，补液并且申请输血，迅速联系胃肠外科及介入科值班医生急会诊。
介入科医生查看了患者当地医院的血管造影片子，并没有发现渗血灶，认为盲目介入栓塞止血风险大。胃肠外科的值班医生详细问了既往病史，并且翻看了既往的手术记录和当地医院的胃镜报告，也认为盲目剖腹探查风险较大。正在我们会商的时候，患者再次呕血，量约800毫升！患者情况紧急！怎么办？我立刻拿起电话，求助我们的二线值班主任。接到电话的美女主任，三级医生王春荣主任医师立即指示：“立即通知各个相关部门，做好相关准备，我亲自过去给患者做急诊胃镜检查，如有机会，做镜下止血治疗！”
我的微信刚在内镜中心微信群里发布，麻醉师代彦文，内镜护士丁娟和代登攀立马蹿了出来，并纷纷表示会火速赶到。二十分钟后内镜检查正式开始，只见外号外知各个相关部门，做好相关准备，我亲自过去给患者做急诊胃镜检查，如有机会，做镜下止血治疗！”
我的微信刚在内镜中心微信群里发布，麻醉师代彦文，内镜护士丁娟和代登攀立马蹿了出来，并纷纷表示会火速赶到。二十分钟后内镜检查正式开始，只见外号外号止血大侠的王春荣主任医师（因王主任经常出入ICU急诊，因止血精准快而得此名）神情镇定地站在了内镜检查床边！内镜护士以最快的速度准备好术前用品、内镜及钛夹等，代彦文麻醉师把患者各项生命体征调整到最佳状态，王主任拿起胃镜，稳准快速地进入患者胃内，开始了仔细地探查。贲门黏膜是光滑的，王主任首先排除了贲门黏膜撕裂引起的上消化道大出血；进入胃内，发现大量暗红色液体及血凝块，经反复冲洗抽吸，暴露好胃内视野后王主任从胃底、胃体、吻合口及小肠远端反复仔细查，都没有发现出血灶！此时患者出现呛咳，经验丰富的麻醉医生代彦文立马决定改为气管插管麻醉，王主任果断把胃镜退出来，这时的气氛已经紧张到极点。
胃内已经仔细看了两遍，还没发现出血病灶，这次的出血究竟是个什么鬼？难道这次的胃镜检查会无功而返吗？推给外科吧？这患者已经因为外伤做过大手术，手术次数越多，未来留下后遗症的可能性越大！不能放弃！经过我们在场的人们讨论，大家认为根据有呕血和便血同时存在，这出血胃镜能够找到的可能性很大！再加上他有过外科手术的既往史，也许出血就在吻合口附近！麻醉医生插管成功，保护呼吸道防止窒息，再次麻醉达成之后，王主任从容进镜，发现胃内有新鲜渗血，这印证了我们的判断！
经过反复冲洗，在胃肠吻合口折叠面肠侧发现一个直径约3mm的小溃疡，表面血管裸露。大家终于松了口气，为这位年轻人不用再次外科手术而打心眼里高兴。代登攀护士拿着早已准备好的钛夹释放器递给王主任，王主任在血管裸露处果断释放了两枚钛夹将裸露血管牢牢地夹住的，反复观察无活动性出血后，大家都觉得应该退镜了，可是王主任还是契而不舍地反复抽吸胃内液体又把其他地方再次检查了一遍，确实再没有发现出血病灶之后才放心退出了胃镜。
一个大出血的患者，一次高潮迭起的止血过程，就这样结束了！大家觉得此处应该不应该有掌声！送给我们的美女止血大侠王春荣主任，送给我们的麻醉医师，送给我们的护士，送给所有我们河南省人民医院的消化内科医生们！
