神经内镜微创与开颅微创血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效比较
作者：开封市第二人民医院 邱翔；潍坊医学院附属医院神经外科 刘伟 刘冰 杨廷舰；本文转载自安徽医药
摘要:
目的：探讨神经内镜微创与开颅微创血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效。
方法：选择 2013年 5月—2016年 4 月在潍坊医学院附属医院神经外科住院行颅内血肿清除术的符合入选标准的脑出血患者 86例，按照手术治疗方式的不同，分 为神经内镜微创治疗组(内镜组)以及开颅微创血肿清除术组(开颅组)，比较两组患者的围手术期情况以及术后半年的 GOS 预 后 评 分 。
结果：内 镜 组 的 手 术 时 间 以 及 术 中 出 血 量 显 著 少 于 开 颅 组 (P <0.05)。 内 镜 组 的 血 肿 清 除 率 显 著 高 于 开 颅 组 (P<005)。内镜组的术后再出血率低于开颅组。两组患者消化道出血、尿路感染以及下肢深静脉血栓形成等术后并发症差 异无统计学意义(P>0.05)，内镜组的术后肺部感染发生例数显著低于开颅组(P<0.05)。内镜组半年后 GOS预后评分显著 优于开颅组(P<0.05)。
结论：神经内镜微创治疗能显著减少高血压脑出血患者手术时间、术中出血量以及术后并发症，提 高血肿清除率，有助于患者的预后。
高血压脑出血(HICH)是指高血压伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂而非外伤性发生的脑 实 质 内 的 出 血，具 有 起 病 急 、病 情 凶 险 、病 死 率 和致残率非常高特征的一种急性脑血管病，是急性 脑 血 管 病 中 最 严 重 的 一 种 。
HICH 发 生 后 ，由 于 颅内急性血肿的占位效应以及血肿本身继发的一 系列病理生理的改变使病程进展，因此在早期消除 血肿的占位效应以及阻断血肿继发的病理生理改 变，则有助于 HICH患者的康复。
随着微侵袭神经 外科技术的进步以及神经内镜技术的发展，神经内镜微创清除脑内血肿已逐渐成熟。因此，本研究通 过回顾性分析神经内镜微创与开颅微创血肿清除 术治疗 HICH的临床疗效，为治疗 HICH提供一定 理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择 2013年 5月—2016年 4月 在潍坊医学院附属医院神经外科住院符合入选标 准 的 HICH 患 者 86例 。 根 据 患 者 的 病 情 进 行 判 断 ， 按照其脑出血手术治疗方式的不同分为神经内镜 微创治疗组(内镜组)以及开颅微创血肿清除术组 (开 颅 组 )。 其 中 开 颅 组 50 例 ，男 性 35 例 ，女 性 15 例;年龄 31~78岁，平均年龄(59.62±9.84)岁;患 者发病距手术时间为 4~34h，平均时间(16.85± 6.58) h;入 院 时 格 拉 斯 哥 昏 迷 评 分 (GCS):6 ~ 12 分 30例，>12分 20例;出血位置:基底节区 22例， 丘脑 20例，小脑 6例，额叶 1例，顶叶 1例;血肿量: 据多田公式计算为 34~75mL，平均血肿量 (5456±1265)mL。其中内镜组 36例，男性 26例， 女性 10例;年龄 30~79岁，平均年龄(60.27± 1058)岁;患者发病距手术时间为 4~35h，平均时 间(16.92±7.42)h;入院时 GCS评分:6~12分 21 例，>12分 15例;出血位置:基底节区 16例，丘脑15例，小脑 4例，额叶 1例;血肿量:35~80mL，平 均 血 肿 量 (5 5.08 ± 13.16) m L。 两 组 患 者 在 性 别 、 平均年龄、发病距手术平均时间、入院时 GCS评分、 出血位置、血肿量等一般资料差异无统计学意义 (P >005)，资 料 具 有 可 比 性 。
入 选 标 准 :(1)所 有 患者均有明确的高血压病史，且符合高血压的诊断 标准，全部病例均经头颅 CT证实有颅内出血;(2) 血肿量满足幕上血肿量 >30mL，幕下血肿 >10 mL;(3)所有患者在发病 2d内入院手术治疗;(4) 患者及近亲属签署了关于本次研究的知情权同意 书。研究经潍坊医学院附属医院医学伦理会审核 批 准 。
排 除 标 准 :(1)脑 干 出 血 ，以 及 由 颅 内 动 脉 瘤 ，颅 内 血 管 畸 形 ，脑 血 管 淀 粉 样 变 等 引 起 的 血 肿 ; (2)GCS<6分，生存期 <6个月，且伴有严重疾病 的患者;(3)除外严重疾病不能耐受手术，或近亲属 拒绝手术者。
1.2 治 疗 方 法 所 有 患 者 术 前 以 及 术 后 治 疗 方 式 基本相同。术前入院后均予以积极完善术前检查， 排除手术禁忌等，同时予以积极控制血压，根据血 肿情况实施甘露醇脱水治疗，并行备皮等术前准 备。
术后两组患者治疗方式:监测患者生命体征; 控 制 血 压 ;予 以 神 经 营 养 、改 善 脑 功 能 药 物 ;应 用 抗 生素预防感染;及时复查头颅 CT并据结果予以调 整甘露醇的用量;保持呼吸道通畅;对不能进食者 应用肠内营养等。两组手术方式不同，具体如下。
1.2.1 神经内镜微创治疗采用德国蛇牌 Aescu lap神经内镜系统，根据头颅 CT结果，选择血肿量 最大的层面，并避开功能区、血管丰富区做手术切 口标记，常规神经外科消毒铺巾，做直径约 3cm的 直切口，钻取直径约 2cm的骨孔，双极电凝硬膜烧 灼有予以十字形切开，再次烧灼硬膜。取一次性脑 穿刺套管穿刺血肿腔，成功后拔除套管内芯，留取外 套 做 手 术 操 作 通 道 ，采 用 不 同 角 度 的 神 经 内 镜 在不 同 角 度 下 清 除 血 肿 ，血 肿 清 除 后 予 以 生 理 盐 水 冲洗，无活动性出血后予以血肿腔留置硅胶管引流，常规关颅。
1.2.2 开 颅 微 创 血 肿 清 除 对 于 幕 上 脑 出 血 ，尽量选择开颅微创血肿清除术，根据患者头颅 CT结果，患者病情以及血肿量的情况，选择直切口或者马 蹄 形 切 口 ，麻 醉 满 意 后 ，幕 上 取 头 偏 一 侧 (幕 下 侧卧位)，按照手术标记行神经外科常规开颅，脑穿针穿刺血肿腔成功后，在显微镜下沿穿刺道进入血肿腔 ，清 除 血 肿 ，清 除 血 肿 满 意 后 予 以 速 即 纱 覆 盖 ，常规关颅。
1.3 观 察 指 标 记 录 两 组 患 者 术 中 的 手 术 时 间 、术 中 出 血 量 、血 肿 清 除 率 、术 后 再 出 血 率 以 及 术 后并 发 症 等 围 手 术 情 况 ;术 后 6 个 月 时 行 格 拉 斯 哥 预后评分(GOS)评估患者的预后。血肿清除率 =(术前血肿量 -术后血肿量)/术前血肿量 ×100%。
1.4 统计学方法 采用统计学软件 SPSS19.0进行统计学处理及分析。其中计量资料采用 x±s表示，均值比较采用成组 t检验;计数资料采用例数和百分比表示，一般计数资料比较则采用 χ2 检验，等级 资 料 采 用 秩 和 检 验 ，P < 0.05 为 差 异 有 统 计 学意义。
2 结果
2.1 两组患者围手术期情况比较 经过分析发现，内镜组的手术时间以及术中出血量少于开颅组 ，两 组 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义 (P <0.05)。 内 镜组的血肿清除率显著高于开颅组(P<0.05)。内镜组的术后再出血率低于开颅组，见表 1。
比较两组不同手术方式术后并发症的发生情况，发现两组患者消化道出血、尿路感染以及下肢深静脉血栓形成 等 差 异 无 统 计 学 意 义 (P >0.05)，而 内 镜 组 的 术 后肺 部 感 染 发 生 例 数 显 著 低 于 开 颅 组 (P <0.05)，见表 2。
2.2 两组患者半年后 GOS预后评分比较 经过统计，发现两组患者术后随访半年均无死亡情况发生，但内镜组的术后恢复以良好以及轻度残疾为主，占该组患者的 7.78%(28/36)。而开颅组术后患者主要集中在轻度残疾以及重度残疾，占该组患者 的 72.0 0% (36/50)。 内 镜 组 的 GOS预 后 评 分 优于开颅组(P<0.05)。见表 3。
3 讨论
HICH是一种高致残率以及高致死率的急性脑血管病，严重威胁人类的健康及生命，尤其是中老年人。随着社会生活方式以及老龄化的进展，HICH的发病率居高不下，且有逐渐年轻化的趋势。
因此，如何治疗 HICH以及获得良好的预后是临床医师 关 注 的 问 题 。 HICH 发 生 后 ，由 于 颅 内 急 性 血 肿的占位效应以及血肿本身继发的一系列病理生理的 改 变 使 病 程 进 展 ，而 且 血 肿 的 部 位 以 及 大 小的差异均与预后有直接相关性，因此，如何在早期的有效的处理血肿，防止其进一步扩大，病情进一步恶化极为重要，且血肿形成后其分解的产物造成血肿周围正常的脑组织发生炎性反应、神经细胞凋亡反应以及自由基反应等而损伤的正常脑组织。早期有效的清除血肿，能降低颅内压，减少对正常 脑组织的毒性反应，改善脑灌注继而能影响患者的预后。
神经外科治疗 HICH的手术方式有传统的传统骨 瓣 开 颅 血 肿 清 除 术 、显 微 镜 开 颅 血 肿 清 除术、钻孔血肿冲洗引流术、立体定向抽吸术、神经内镜手术等。
神经内镜手术是一种微侵袭手术方式，具有如下优势:(1)通过血肿穿刺道而建立手术通道，对正常的脑组织牵拉损伤小;(2)能在直视下进行操作，不同角度的内镜能多角度的观察血肿腔的情况，能辨别正常的脑组织以及血肿，发现 HICH的责任血管，甚至能发现出血点而电凝处 理 ;(3)提 高 了 手 术 的 效 率 以 及 降 低 了 对 周 围 脑组织的损伤，降低了手术操作带来的脑损伤;(4)对于深部以及显微镜无法观察的位置手术具有独特的作用。
本研究通过比较神经内镜微创手术以及开颅微创手术治疗 HICH患者的近期、远期疗效，发现在近期神经内镜微创手术能有效的减少手术操作时间以及术中出血量，提高血肿清除率，降低了术后再出血发生率，表明神经内镜手术在手术切口以及术中操作过程中均具有显著的优越性，能缩短患者的救治时间。进一步比较两组患者的术后并发症发生情况，发现神经内镜微创手术治疗，能显著降低肺部感染的发生，提高患者的治疗有效性。比较两组患者的远期疗效，发现虽然两组患者无死亡情况发生，但内镜组术后半年以恢复良好以及轻度残疾为主，占该组患者的 7.78%(28/36)。而开颅组术后患者主要集中在轻度残疾以及重度残疾，占该组 患 者 的 72.00% (36/50)。 内 镜 组 的 GOS预 后 评分显著优于开颅组。表明神经内镜微创手术，能降低对手术患者的脑损伤，有助于患者的康复。
综上所述，神经内镜微创治疗能显著减少HICH患者手术时间、术中出血量以及术后并发症，提高血肿清除率，有助于患者的预后，但对于巨大血肿以及 GCS评分在 6分以下的患者未行分析，尚不知两种手术方式的临床疗效。值得注意的是，目前还不能认为神经内镜可替代开颅手术，只强调了手术辅以神经内镜是一种好的治疗方法。
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