胡大一:说说心绞痛——连载(三)

作者:胡大一大夫 2018-02-20阅读:4949次

绝经期前,无其他冠心病危险因素的女性 ,胸痛是心绞痛的可能性很小 :

1,大家不断听闻年轻化的急性心肌梗死,大多为中年男性。中青年女性的急性心肌梗死很少见。女性冠心病的高发期比男性晚10年左右。

2,月经停止前的女性,如无吸烟、高血压、糖尿病、高胆固醇血症(尤其是家族性高胆固醇血症)等冠心病危险因素,又无冠心病早发(指直系亲属中男性55岁之前,女性65岁前发生心肌梗死)家族史,出现的胸痛很少可能是心绞痛。如果胸部不适的特点又不符合心绞痛发作的五个特点,应排除冠心病。

3,一个常见误区:女性的心电图(包括静息和运动负荷心电图)显示有非特异性改变,大多不代表心肌缺血,更不能作为诊断冠心病的依据。这些变化在医学上称为“假阳性”,即把无病的扩大化误判为有病。中年女性焦虑/抑郁常见,导致胸痛、后背痛、心悸、出汗、乏力、睡眠障碍等症状,医生看病时间往往只有几分钟,时常会把胸痛症状和心电图的变化误判为心绞痛,进而直接给这些患者做冠状动脉CT 检查。这非但无必要,而且可能给女性患者带来终身的癌症风险。在这些女性患者做运动心电图试验,诊断意义也不大。

相反,如果一位中年女性患者,胸痛的症状不符合心绞痛特征,静息心电图正常,运动心电图结果正常(阴性),排除心绞痛的把握很大。

4,几十年才平反的“冤假错案”。我在门诊多次遇到70-80岁甚至年龄更大的女性患者,主诉病史曾诊断冠心病30-40-50年。我问当时根据什么诊断的?回答:医生说心电图异常,心肌缺血,甚至会直接说出术语心电图ST改变。这种病例绝非个别案例。我常在认真为患者和陪同的子女说明道理后,总会开玩笑地说,右派早平反光了,你们今天才平反。

美国哈佛大学临床医生的口袋书中有这样一句话:Menstruating women virtually never have myocardial infarction,行经的女性实际上从不发生心肌梗死。这句话可能有些绝对化,但对月经正常的女性避免冠心病的过度检查、过度诊断,绝对具有警示作用!

一位48岁女性,以胸痛为主诉就诊,症状已有数周,胸部不适与体力活动无关。就诊时无不适,胸部不适部位在胸骨后,胸部不适有时伴有恶心,无气短,胸痛不向身体其他部位放射,无其他病史。

这个患者诊断最可能是什么?

(a)胃食管返流疾病(GERD);

(b)不稳定心绞痛;

(c)心包炎;

(d)气胸;

(e)变异性心绞痛(一种特殊类型的静息型心绞痛)。

答案:(a)胃食管返流疾病

如果给这位患者试用制酸药物有效,更加倾向于该疾病。

如果一位中年女性患者,月经正常,无冠心病危险因素,主诉的胸部不适症状的原因很少可能或不可能是冠心病。除了注意除外焦虑/抑郁的躯体表现,应想到的另一常见疾病是消化道疾病,包括:

(1)胃食管返流疾病;

(2)溃疡病;

(3)胆石症;

(4)十二指肠炎;

(5)胃炎 。

但女性到了55-60岁,绝经后,其冠心病发病的危险因素日益接近男性。