作者 /张博荀
成都中医药大学，成都中医药大学附属医院
指导：岳仁宋
编辑 /许琦 ⊙校对 /钱秀华
I导读：中医学中的“精”、“气”与人体的营养物质“糖”在功能上有着密切的联系，从“精气”理论入手论治糖尿病在临床中新颖且实用。中医内分泌专家岳仁宋教授根据糖尿病早、中、晚三期的不同症状表现，以“调精理气”为大法，并分别对应以“涤精清气”、“填精益气”、“摄精固气”，思路清晰，疗效甚佳。
糖尿病乃现代医学概念，中医学多以“消渴病”谓之，且研究历史悠久。早在《内经》时期，就认为该病乃“肥美之所发也”，当“治之以兰”（《素问·奇病论》）。后世医家多根据症状表现从上、中、下三消分论，虽可取得一定疗效，然已不能完全解决当前临床所遇到的问题。因此，有必要借鉴现代医学理论，深化中医学对糖尿病的认识，从而更好地发挥中医药的特色与优势。
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从“精气”探讨糖尿病发病机理
现代医学认为：“人体中的糖不仅是机体的主要能量来源，也是结构物质的重要组成部分。”而中医学认为：“精者，身之本也”（《素问·金匮真言论》），是构成人体的基本物质；气具有推动、温煦、防御、固摄等作用，是生命活动的动力。故导师中医内分泌专家岳仁宋教授认为，糖之体似精，糖之用同气，并将人体之“糖”归属于中医学“精气”的范畴去认识。而据《灵枢·五味》所载：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道。”可见，精微物质不仅归藏于五脏，也通过营卫以灌溉全身。然而，若五脏不藏精气，流溢于外，超出外周的精气负荷，便可能导致血糖等指标的升高，故岳师将“脏不藏精，精气流溢”作为糖尿病发病的核心病机，并认为：在糖尿病的中医病机认识上，应更多地从整体出发，从“精气生于胃，散于脾，藏五脏，溢周身”的中医生理模型出发，去探讨其病理改变。
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“调精理气法”的具体运用
岳师辨治糖尿病擅以三期分论：早期火热炽盛，中期气阴两虚，后期阴阳俱损，然其治疗大法却始终不离“调精理气”。其中的“调”、“理”，皆为广义概念，是多途径针对“精”、“气”的治疗措施，其根本是将外周精气重新归藏五脏。根据三期辨治，具体又分为涤精清气、填精益气和摄精固气。现分述如下。
1早期——涤精清气
消渴病之始生，或“酒气与谷气相薄，热盛于中”（《素问·厥论》），或“怒则气上逆，胸中蓄积……转而为热”（《灵枢·五变》）。二阳结滞则湿食交阻，肝经热盛故精气藩灼，此虽可化微生精，必为浊邪侵浸，非清灵纯粹者；虽可行经走脉，必为热邪钳制，不能入脏行阴。如此日久，精气皆充于经络脉隧，而五脏皆无所藏。阴精者，五脏气化之根，根本不足，气化失司，虽饮食自倍，仍气虚神萎。再者，六腑“受五脏浊气……不能久留疏泄者也”（《素问·五藏别论》），本可将五脏之浊精陈气由魄门排出，今过盛之精气不藏五脏，则不能从六腑而传化物。“出入废，则神机化灭”（《素问·六微旨大论》），精气贯于经隧脉络不得泄，日久郁而生热，结而为浊，从而形成了消渴早期“精浊气燔”之病机。
基于此，我们提出了针对糖尿病早期的“涤精清气”法，即祛除附于精气之热邪、浊邪，以使精气按其常度周流于身，当藏则藏，当溢则溢，从而保持五脏内外精气的协调。临证时，岳师常以三黄石膏汤、白虎汤等荡涤热毒之气，以升降散涤精泄浊，疗效显著。尤其是黄连一味，既可燥湿以“涤精”，又能泄热以“清气”，可谓消渴病早期降糖之圣药，常以大剂（15g~30g）施之。但需注意的是，消渴病早期虽是一派火热之象，然其脏腑之气多已虚衰，故在“涤精清气”的同时，还需适当佐以生晒参、干姜、大枣等以增强五脏摄精之功。
2中期——填精益气
病至中期，患者多已从饮食及生活方式上进行调整，降糖药及胰岛素的使用使火热之象不再突出。然火热灼津，“壮火食气”，早期之火虽去，但气阴已伤，加之五脏柔弱，摄精益气之能逐渐衰退，故气阴两虚之象渐现。此外，前期脉络内外之精浊迁延日久不得去，必化湿生瘀、酿痰为毒，阴邪损及阳气，阳气不得周流，久则气闭血凝，这些皆为日后并发症的出现埋下了祸根。由于化学药的使用，此期血糖问题已不是中医解决的重点，减少并发症的发生或发展、提高生活质量则为中医之特色与优势。
此期之治，“填精益气”为其上法。填精，填五脏之精，五脏精充，其所主之地亦得气血津精之濡养；益气，益一身正气，即补脏气以摄精，调营气以通络，温阳气以化阴，增真气以御邪。如此运用，不仅可使患者血糖渐趋平稳，减少化学物的副反应及用药剂量，更可减少、延迟并发症的出现。具体而言，则应从脾肾调治，盖肾藏精、脾生气，先后二天得充，五脏精气得益。当然，临床若有余热未除，更当以芩、连之属以祛之，若有痰瘀之邪，亦当临证化裁。
3晚期——摄精固气
时至晚期，五脏之精已亏损至极，阴亏则阳无以附，然“阳者，卫外而为固也”（《素问·生气通天论》）。阳气虚衰，阴精无所固涩，必遗而脱之。此外，《素问·热论》亦有言：“诸遗者……皆病已衰而热有所藏，因其谷气相薄，两热相合，故有所遗也。”可见，“热有所藏”亦可能为阴精自脏遗出的重要原因。临床中，此期患者不仅血糖难以控制，更易出现蛋白尿等问题，可见其精气遗漏之迅猛。脏之精气去则变证蜂起，肺精脱则毛枯皮烂，心精失则脉闭血凝，脾精去则肢败肉脱，肝精走则筋伤目翳，肾精亡则骨痿水泛，加之糖毒流溢，故四肢百骸皆而受累。
归于治，“摄精固气”便成当务之急，若不固，补之无用，益之无功。岳师常在中期方案基础之上，以大剂山茱萸（30~60g）固涩精气，此外，亦常以附片、肉桂、淫羊藿等药振奋、温补阳气，以达“卫外而为固”之效，可谓挽得住阳气便留得住残阴。然“炉烟虽熄，灰中有火”，虽值晚期，亦不能忘“热有所藏”的消渴病特有病机，结合气郁浊阻、毒邪弥漫的特点，常合升降散以清热泄浊，盖浊精去则精气生，热邪祛则精气存。
结语“精”、“气”本为人身之宝，藏溢有序则阴阳调和，溢多藏少则贻害无穷，五脏及其所合之腑、所主之部分、所开之孔窍以及奇恒之腑皆“精气夺”；经、络、经别之内外，三焦之气液皆“邪气盛”，则虚实夹杂之象现。以“调精理气”为大法治疗糖尿病，既不失传统中医之特色，又能和现代医学相契合，为中西医结合治疗糖尿病提供了一种思路。然本文分期论治只言普遍规律，临证更当辨证论治，因人制宜。
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I 来源出处：本文摘自《江苏中医药》2016年总第48卷第3期 。
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