哮喘患者病情具有反复发作特点，难以根治，因此给患者带来生活、工作诸多不便，带给患者身体和心理上的痛苦[1]。哮喘常规治疗方案是缓解期不予用药，发作期糖皮质激素抗炎等药物，能够缓解患者急性期发作，得到众多临床医师的应用认可，但是糖皮质激素长期使用不利于患者。
根据我国《支气管哮喘防治指南（2016年版）》的推荐[2]，哮喘的治疗不应该单单着重于急性发作期的对症处理，应该结合患者病情轻重，予以相对应的处理，做到因人而异，更具个体化。阶梯式治疗，是以全球哮喘防治创议（GINA）为参考标准，临床医师首先对患者病情进行评估分级，根据患者级别的不同，予以相对应的治疗方案，并且每3个月重新评估，患者病情变化，予以升级或降级判断。
降级治疗
当哮喘症状得到控制并维持至少3个月，且肺功能恢复并维持平稳状态，可考虑降级治疗。如降级过度或过快，即使症状控制良好的患者，其发生哮喘急性发作的风险也会增加。完全停用ICS有可能增加急性发作的风险，激素减量时气道反应性测定和痰嗜酸粒细胞计数可预测症状失控的风险[3]。
降级治疗原则
①哮喘症状控制且肺功能稳定3个月以上，可考虑降级治疗。若存在急性发作的危险因素，如SABA用量每月>1支（200喷／支）、依从性或吸人技术差、FEV1占预计值％<60％、吸烟或暴露于变应原、痰或血嗜酸粒细胞高、存在合并症（鼻炎、鼻窦炎、肥胖）或有重大心理或社会经济问题，或存在固定性气流受限等，一般不推荐降级治疗。确需降级也应在严密的监督和管理下进行；
②降级治疗应选择适当时机，需避开患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；
③通常每3个月减少ICS剂量25％～50％是安全可行的[4]；
④每一次降级治疗都应视为一次试验，有可能失败，需要密切观察症状控制情况、PEF变化、危险因素等，并按期随访，根据症状控制及急性发作的频率进行评估，并告知患者一旦症状恶化，则需恢复原来的治疗方案（表1）[2]。
表1降级治疗参考方案
推荐的药物减量方案的选择通常是首先减少激素用量（口服或吸入），再减少使用次数（由每日2次减至每日1次），然后再减去与激素合用的控制药物，以最低剂量ICS维持治疗直到最终停止治疗。
升级治疗
当目前级别的治疗方案不能控制哮喘[症状持续和(或)发生急性发作]，应给予升级治疗，选择更高级别的治疗方案直至达到哮喘控制为止。升级治疗前需排除和纠正下列影响哮喘控制的因素：药物吸人方法不正确；依从性差；持续暴露于触发因素（如变应原、烟草、空气污染、β-受体阻滞剂或非甾体类抗炎药等）；存在合并症所致呼吸道症状及影响生活质量；哮喘诊断错误等。
哮喘的升级治疗分为以下3种方式：
①持久升级治疗：适用于在当前治疗级别不能取得控制，且排除了上述影响哮喘控制因素的哮喘患者，应考虑高一级治疗方案中的推荐选择方案（表2）；
表2哮喘患者长期（阶梯式）治疗方案
②短程加强治疗：适用于部分哮喘患者出现短期症状加重，如发生病毒性上呼吸道感染或季节性变应原暴露时，可选用增加维持用药剂量1～2周的方法（表3）；
表3短程加强治疗推荐方案
③日常调整治疗：用于使用布地奈德/福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗同时作为维持治疗和缓解治疗的哮喘患者，可在每日维持用药的基础上，根据患者哮喘症状情况按需增加上述药物用量作为缓解用药治疗。
参考文献
[1]卢超贤.哮喘阶梯式分级治疗的临床研究[J]. 安徽卫生职业技术学院学报,2016,15(3):55-56.
[2] 中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)[J].中华儿科杂志,2016,54(3):167-181.
[3] Leuppi JD, salome cM,Jenkins CR, et al. Predictive markers of asthma exacerbation during stepwise dose reduction of inhaled corticostemids[J]．Am J Respir Crit care Med,200l,163(2)：406-412．
[4] Viswanathan M,Golin CE, Jones CD, et a1. Interventions to improve adherence to self-administered medications for chronic diseases in the united slates: a systematic review[J]. Ann Intern Med, 2012, 157(11):785-795．
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