预防性乳腺切除的适应证

作者:良医汇 2017-12-28阅读:3365次

作者:纪光伟 武汉钢铁(集团)公司第二职工医院普通外科来源:肿瘤资讯

乳腺癌已成为中国女性发病率最高的恶性肿瘤,2015年乳腺癌新发人数预计为268,600人,而死亡人数达到69,500人,而预计美国2015年妇女将发生大约231,840例新侵袭性乳腺癌,死亡人数达到40,290例[1]。预计到2021年,中国乳腺癌患者将高达250万[2]。有资料显示,在女性的一生中,有10%的可能患乳腺癌。2013年,好莱坞知名女星安吉丽娜·朱莉接受了预防性双侧乳腺切除手术,以降低罹癌风险,引发了人们的热议,也有一些人要求行预防性乳腺切除手术。那么,对乳腺癌患者是否需要行预防性乳腺切除呢?

对侧预防性乳房切除术(Contralateral Prophylactic Mastectomy,CPM)可降低患者对侧乳腺癌的发病风险,联合乳房重建可获得较好的乳腺外观和美容效果。2016年NCCN指南中指出,CPM适用于高风险女性,以降低乳腺癌风险,包括 BRCA1/2或其他强烈倾向性基因突变、有明确家族史的患者。

Hamilton[3]认为,新诊断的乳腺癌妇女可考虑行CPM,以减少其未受影响乳腺癌的未来风险。术前行BRCA1/2基因检测可以提供有价值的信息。然而,很少有人了解为什么BRCA1 / 2基因突变的携带者,他们为什么不会在对侧高风险病变选择行CPM。

Hamilton[3]研究了乳腺癌患者BRCA1/2基因突变的携带者,大少数的BRCA1/2突变携带者在进行CPM手术前,要经过遗传检测了解了基因突变的状态。大约25%的BRCA1/2基因突变携带者选择接受CPM。BRCA1/2基因突变携带者的认知程度和社会心理的影响,是她们决定是否做CPM的重要因素。社会心理因素包括患者的自我认识、对对侧患乳腺癌风险的了解,以及医生的建议等。因此,社会心理因素对患者的决定是起着重要作用的。作者认为,在患者做出这个困难的决策时,医患沟通是很重要的[3]。

在美国,CPM手术一直在增加,尽管术后患者的满意度很高,但很少有人评估对患者身体形象的长期影响[4],Anderson等[4]通过对1176例乳腺癌的调查,比较CPM与保乳手术(BCS)和单侧乳房切除术(UM)的效果。

大多数患者(97%的CPM,89%的UM)对她们的乳房切除术决定感到满意。CPM后的乳房重建比UM更常见(70%比47%),但并发症的发生率高(28%比19%)。CPM后乳房重建患者身体形象评分比BCS后重建的明显降低, CPM后没有重建者得分最低。

作者认为,大多数患者都非常满意她们的乳房切除术决定,包括那些选择接受CPM的患者。然而,在身体形象评分中,接受CPM的患者比接受BCS的患者低,这一结果可能会对患者选择手术方式产生影响[5]。

但 CPM 是否能带来绝对生存获益仍有争议。一项纳入583例BRCA1/2突变阳性乳腺癌患者的前瞻性队列研究发现,CPM组患者的 15年总生存(overall survival,OS)显著优于单侧乳房切除患者(86% vs. 74%)[5];也有研究显示CPM可降低5年的乳腺癌特异性死亡率 (HR为 0.84、95%CI 为 0.79~0.89)、总死亡率(HR 为 0.83、 95%CI为 0.80~0.88)和非癌症死亡率(HR为 0.71、 95%CI为0.64~0.80)[6]。但 Wong等[7]的研究发现,与BCS相比,CPM并未提高患者的OS。

Wong [7]研究了496488例单侧浸润性乳腺癌,59.6%例行保乳手术,33.4%行单侧乳房切除术,7%行CPM。其中,接受CPM的患者由1998年的3.9%上升至2002年的12.7%(P<0.001)。在48.3%的CPM患者中进行了重建手术,只有16%的患者接受了单侧乳房切除术,重建率与CPM从1998年的35.3%上升到2002至55.4%(P<0.001)。与BCS相比,接受CPM的患者乳腺癌特异性生存率(BCSS)和总生存(OS)没有任何改善。过去十年时间里,进行对侧预防性乳房切除术的乳腺浸润性癌患者翻了3倍,但是与保乳术患者相比,目前并没有预防性切除乳房的生存益处。因此,给患者提供最好的手术建议是必要的 [7]。

CPM在单侧乳腺癌的治疗中有增无减,尽管在专家的建议下CPM开展的越来越多,事实上,只有不到10%的新发乳腺癌符合CPM的临床标准 [8]。2011年的一项研究指出,患者选择CPM没有受医疗证据显示没有生存优势的影响。相反,多数患者认为,对侧有可能新发乳腺癌是相当大的风险,CPM可能提高生存率,即使在乳腺导管原位癌(DCIS,0期)也选择CPM。诊断为DCIS行BCS或单侧乳房切除术治疗,其20年的特异性生存率可达99%。然而,美国国立癌症研究所的SEER数据文件显示,DCIS患者行CPM从1998年的12.7%,增加到2011年的36.5%,是为了避免以后的医疗检查和治疗(如手术、化疗、药物),并获得良好的美容效果。

在美国CPM的选择标准是不统一的。与人们的社会经济地位(SES)和是否有保险相关。白人妇女接受CPM的速度至少是黑人妇女的两倍。多项研究表明,白人女性比其他种族群体更可能高估他们患乳腺癌的风险。另一个与CPM率较高相关的人口是诊断时的年轻年龄。年轻的患者选择CPM的原因是预计的生存期较长,在较长的生存期,发生对侧原发性乳腺癌的可能性增大。

这项研究表明,CPM的开展,尽管与患者的年龄,教育程度,收入和疾病的严重程度有关,但最重要的原因是乳房是女人最重要的器官。做出接受CPM决定的患者,没有以循证医学证据为基础,或外科医生的建议并没有引起患者的足够重视。这就需要外科医生要帮助患者认识到CPM是没有必要实现的 [8]。

因此,我们认为,CPM的实施是一个复杂的过程,难以制定统一的标准,除了医生的医学建议外,更多地是按照患者的意愿,即对CPM的接受程度。

参考文献

[1] Desantis CE, Fedewa SA, Goding Sauer A, et al. Breast cancer statistics, 2015: Convergence of incidence rates between black and white women[J]. CA Cancer J Clin, 2016, 66(1):31-42.

[2]Fan L,Strasser⁃weippl K,Li JJ,et al.Breast cancer in China[J].Lancet Oncol,2014,15(7):e279⁃e289.

[3]Hamilton JG,Genoff MC,Salerno M, et al.Psychosocial factors associated with the uptake of contralateral prophylactic mastectomy among BRCA1/2 mutation noncarriers with newly diagnosed breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2017,162(2):297-306.

[4]Anderson C,Islam JY,Elizabeth Hodgson M,et al, Long-term satisfaction and body image after contralateral prophylactic mastectomy. Ann Surg Oncol.2017,[Epub ahead of print].

[5] Heemskerk- Gerritsen BA, Rookus MA, Aalfs CM, et al. Improved overall survival after contralateral risk- reducing mastectomy in BRCA1/2 mutation carriers with a history of unilateral breast cancer: a prospective analysis[J]. Int J Cancer, 2015, 136(3):668-677.

[6] Jatoi I, Parsons HM.Contralateral prophylactic mastectomy and its association with reduced mortality: evidence for selection bias[J] Breast Cancer Res Treat, 2014, 148(2):389-396.

[7] Wong SM, Freedman RA, Sagara Y,et al. Growing use of contralateral prophylactic mastectomy despite no improvement in long-term survival for invasive breast cancer. Ann Surg.2017,265(3):581-589.

[8]Baptiste DF, MacGeorge EL, Venetis MK,et al. Motivations for contralateral prophylactic mastectomy as a function of socioeconomic status. BMC Womens Health. 2017,17(1):10.

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