真武汤临床应用及体会

作者:岐黄民间传承 2017-07-10阅读:2834次

作者 / 张大成

广西中医药大学附属第三医院(柳州市中医院)肾病科

编辑 /冰无双 ⊙校对 /钱秀华

I导读:真武汤是仲景的经典名方,也是一直用在临床上的常用方。本文作者对运用于真武汤于临床中颇有心得,大家不妨来共同学习一下。

真武汤出自《伤寒论》,由茯苓三两、白术二两、芍药三两、生姜三两、附子一枚组成,主治少阴阳衰水气为患,为温阳化气利水的代表方剂。盖水之所制在脾、所主在肾。少阴肾寒不能化气行水,寒水反而侮脾,致脾肾阳衰、寒水内停。真武汤证之寒水为患,以肾阳虚为主,故利水当先温肾。笔者临床运用真武汤治疗咳喘、 前列腺炎、肾炎、尿毒症、奔豚气、失眠、盗汗等症获得良好疗效。

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病例举隅

1治疗咳喘案:

患者,女性, 62岁, 2013年 12月来诊,咳喘 10余年,秋冬尤甚,20 d前因受寒致病情加重,咳逆喘息、不能平卧、痰多色白、胸膈满闷、颜面浮肿、形弱畏寒、胃不思纳,舌淡、苔白腻,脉弦滑。此乃年老久咳、阳虚体衰、寒饮不化所致,给以真武汤加减:

制附片15 g、白术 12 g、茯苓 12 g、干姜 12 g、炙麻黄 10 g、炒紫苏子 15 g、甘草 10 g、白芥子 10 g,1剂/d,水煎服。

服药 5剂后,咳喘减、浮肿消。续守前方加法半夏 12 g、陈皮 10 g,服 12剂而愈。

按语

真武汤温阳利水,常用于少阴阳虚水泛证,本例患者虽以咳喘为主,实由脾肾阳虚、温化失职、水饮内停、上渍脾肺所致。 “病痰饮者,当以温药和之” ,给予真武汤温阳化饮、湿祛饮蠲,则气降痰消,咳喘自止。

2尿毒症案:

患者,女性,61岁。2011年 10月 27日入院。慢性肾炎病史 20余年,浮肿反复发作,近因突然咯血入院。经抗感染、止血治疗后,咯血止。症见面目浮肿、尿短少、恶心、头晕,精神萎靡、腰痛腿软、烦躁、便秘,舌质淡红、苔薄白,脉细弱。尿蛋白(++) ,血肌酐 420 mol/L、尿素氮 23.1 mmol/LL。证属脾肾阳虚、寒湿郁热,以温肾健脾化湿,佐以降浊泻热,真武汤加味:

制附子 12 g、白芍 12 g、茯苓 15 g、白术 12 g、生姜 8 g、猪苓 12 g、法半夏 10 g、生大黄 5 g,1剂/d,水煎服。

服3剂后尿量增多,烦躁、恶心消失,大便质稀量多。继服10剂后,浮肿消失,食纳增,皮肤色黑渐退,可参加轻微劳动,血肌酐 370 mol/L。继服金匮肾气丸巩固疗效。

按语

尿毒症的病因病机复杂,本例系脾肾阳虚证,故用温阳利水之真武汤加味有效。诸药温中有散、利中有化,切合病机。笔者认为,真武汤中附子大辛大热,临床用于尿毒症需谨慎辨证,注意兼证及配伍,以免壮火食气。

3慢性肾炎案:

患者,女性,48岁,2011年冬季来诊。自诉患慢性肾炎 5年,水肿反复发作,发则全身肿甚、按之如泥、凹陷不起。现症:心悸气短、语声低微、四肢不温、腰膝冷痛、畏风怯寒、脘腹胀满、纳少便溏、夜尿量多、面白,舌质淡、体胖、苔白而润,脉沉迟无力。证属脾肾阳衰、寒水泛滥,治以温补脾肾、化气行水,用真武汤合理中汤加减:

附子(先煎)12 g、茯苓 12 g、白术 12 g、白芍 9 g、党参 9 g、干姜 9 g、桂枝 9 g、薏苡仁 30 g、泽泻9 g、黄芪 9 g、龙骨 9 g、牡蛎 9 g、巴戟天 9 g,1剂/d,水煎服。

服药 6剂后,自觉微汗出、四肢微温、尿量增。守上方续服 10剂后,水肿基本消退,腰膝冷痛、气短均消失。

按语

本例久病脾肾亏虚,阳虚则不能气化,故肿势严重。治以攻补兼施而偏于补,使水气化而正不伤,正气扶而水邪除。 慢性肾炎辨证属脾肾阳虚型者,用本方有效。

4前列腺炎案:

患者,男性,71岁,2013年 2月来诊,自诉感冒后自觉腰胯间冒凉气,小便淋漓不尽、尿后有白色黏液流出。诊断为“前列腺炎” 。患者嗜饮成癖,舌质偏淡、苔薄腻,脉弦。证属肾阳虚衰、气化失常:

用真武汤温阳化气以利水湿,加乌药、鹿角霜以助阳化气;补骨脂以固肾涩精。

服药 8剂后,病情明显好转,腰胯间冒凉气、少腹发凉均除,小便淋漓不尽减轻,苔脉同前。上方加小茴香、沉香、肉桂,续服 8剂以资巩固。

按语

本案患者自觉腰胯间冒凉气,小便淋漓不尽,乃命门火衰、不能化气利水湿所致,与真武汤病机相合。笔者认为,高龄、体弱或久病者,多有脾肾阳虚、命门火衰,均可以真武汤加减治疗。

5心源性水肿案:

患者,男性,70岁,2013年 2月来诊。有高血压性心脏病史 10余年,近期自觉胸闷心悸,尿量少、水肿,在外院诊断为“心源性水肿” ,经强心、利尿治疗后效果不明显。证见:面白、口唇发绀、动则气喘,行动困难,全身浮肿、足肿不能穿鞋、足踝上方按之凹陷不起,气短懒言、形寒肢冷、自汗、脘腹冷痛、尿少、大便稀溏,舌淡苔白,脉沉细。辨证属脾肾阳虚、水凌心肺,用真武汤、桂枝汤、生脉饮加减:

制附子 30 g、白芍15 g、白术 30 g、干姜 20 g、砂仁 10 g、桂枝 20 g、桃仁8 g、葶苈子 15 g、太子参 20 g、麦冬 10 g、五味子 10 g、炙黄芪 60 g、大枣 5枚、炙甘草 10 g,1剂/d,水煎服。

服药后第 3天尿量开始增多,水肿减轻。守方 10剂后水肿去之七八,顺利出院。

按语

心源性水肿辨证确属阳虚水泛者,可用真武汤治疗。根据心悸、胸闷、舌质淡、面白、脉沉细辨为心阳虚;根据尿少、形寒肢冷、全身水肿、脘腹冷辨为肾阳虚衰;口唇发绀、自汗辨为水气上凌心肺。以此辨为心肾阳虚、水气上凌心肺证。方以真武汤以奏其效。笔者体会,真武汤对慢性心功能不全之水肿,伴脾肾阳虚者多有效。

6奔豚气案:

患者,男性,58岁,2010年 3月来诊。平素畏寒喜暖,近日心情不舒,自觉脐下悸动、时有冷气从小腹上冲至口,头晕目眩、口泛清涎,伴胸膈满闷、后头项痛、两足筋脉拘急,舌质淡、苔白润,脉沉小弦。拟方:

制附子 12 g、白术10 g、白芍 12 g、茯苓 15 g、法半夏9 g、胆南星9 g、葛根9 g、桂枝 6 g、生姜10 g,1剂/d,水煎服,分2次口服。

服用 4剂后,气从小腹上冲之症好转,后项痛减轻。但两足筋脉拘急、自汗出依然,舌白、苔薄腻,脉沉迟。在前方基础上加党参 12 g、熟地黄 10 g、防风 6 g,继服 6剂后,大为好转。

按语

本例素有阳虚水停,加之心情不畅,致肝脾不和、肝气携水饮上冲。用真武汤温阳化气,半夏、葛根调肝降逆,胆南星、石菖蒲化痰逐饮、阳复饮蠲,诸症自愈。

7盗汗案:

患者,男性,25岁,2012年 9月来诊,自诉 2年前无诱因出现水肿、尿量减少,在当地医院诊断 “慢性肾炎” ,但查尿常规提示未见异常。此后常盗汗并逐渐加重,入睡即冷汗淋漓、醒即汗止。症见面色晄白、眼睑稍浮肿、颧部稍红、汗后怕冷恶风,伴腰膝酸软、肢冷无力。舌淡、苔白,脉浮而无力。此证以肾阳虚为主,故用真武汤加味:

制附子 10 g、白术 9 g、白芍 18 g、生黄芪20 g、茯苓 12 g、麦冬 12 g、生姜 6 g,1剂/d,水煎服。

服药 6剂后,盗汗减轻。服药 15剂后,汗出止,诸症愈。

按语

盗汗当滋阴降火、敛阴止汗,此乃常法。然而本例盗汗为脾肾阳虚所致,故投真武汤扶阳益阴。

8慢性腹泻案:

患者,女性,69岁,2011年 10月来诊。自述反复腹泻 6年余,每天腹泻 6~8次,常于晨起或凌晨 5点左右腹泻,逢进食生冷、开空调后常发腹泻,饮食状况尚可。患者曾多次口服理中汤、痛泻要方、葛根汤等效果不明显。来诊时症见:面色白而少华,眼睑浮肿,形体丰腴,舌淡红、苔白润,双脉虚浮。证属阳气虚衰、阴寒内盛,选用真武汤治之:

制附片 20 g、生白芍 12 g、茯苓、生白术各 15 g、生姜 6片、薏苡仁 30 g、山药 30 g,1剂/d,水煎服。

服药 2剂后,腹泻次数减至 3次/d,精神转佳,眼睑浮肿消。守方治疗 1周腹泻基本消失,大便 1~2次/d,患者别无所苦。

按语

慢性腹泻属脾胃虚弱、肾阳不足者并不少见。本例观前方忽视肾阳,补土需火助,故用真武汤治疗而愈。

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小结

真武汤具有温肾、回阳、扶脾利水之功,治疗水湿为患主要通过回复脾阳运化、肾阳气化功能而收效。凡一切由心肾阳虚、水气泛滥、内凌脏腑,外溢肌表所致之证皆可选用。本方经化裁后可用于多种虚寒性疾病,如慢性肾病、慢性胃肠疾病、慢性心功能不全等。临床具体应用时,若因阳虚所致者,无论水肿、咳喘、眩晕、泄泻等,见其一证便可用之。运用真武汤不能仅局限于某一症状表现,只要审明病变证机是心肾阳虚,即可以法选用。

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I 来源出处:本文摘自《国际中医中药杂志》2015年11月第37卷第11期。

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