《伤寒杂病论》中的中药世界（82）
特别说明，文中中药须在执业中医师的指导下使用。
经考古人员考证，汉代中药半斤为120克，一两为15.625克，一钱匕＝1.5～1.8克，一分＝3.9～4.2克，我们实际运用时，可根据患者病情缓急轻重，按一两=3～16克进行换算。
这篇文章我一直想把它写完，但是因为顾及到其中一味药，所以犹豫了很久，又花了一些时间考证及与成都中医药大学，湖南中医药大学的一些同行，老师交流了一下，今天才谨慎地提笔。
在上一篇文章中，写了两个小方子，一个是麻黄加术汤，一个是麻黄杏仁薏苡甘草汤，都是治疗风湿在表，身体重着，关节疼痛，患者肌肤腠理致密，结实，无汗，或者汗比较少的患者。
其中，麻黄加术汤，这个方子热一些，所以适合于风湿在表，偏寒一些的证型；麻黄杏仁薏苡甘草汤，其中薏苡仁比较凉，急性期可以用到半升，也就是70克左右，所以，比较适合风湿在表，偏热一些，特别是下午3时正至下午5时正这个时候段感觉肢体比较热的患者。
今天要谈的这方子，也是一个治疗风湿在表的方子，也是身体沉，关节痛，但是患者呢，身体比较虚弱，又汗出恶风。
这是一种风湿兼气虚的状态，由于卫气不固，患者本身处于一种表虚的状态，汗比较多，所以，你想单纯通过发汗解表来祛湿，就没有什么效果，患者的身体也受不住。
所以这个时候，从治则上来说，一要益气固表，二要祛风止痛，利水消肿。
此时就不能再用麻黄，麻黄发汗是非常厉害的，虚人受不了，当然有一些医师，采取麻黄配伍白芍，山茱萸，五味子等酸涩的药物，一边发汗，一边收敛，即使长时间用，患者也能消受，这也算是一种比较巧妙的配伍技巧。
这个时候，该用什么呢？
用一个经典的方子：防己黄芪汤。
我们来看看《金匮要略》是怎么描述这个方子的：
风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。
你看经方真的是法度井然，实则泻之，虚则补之，一分不差。
用了哪些药呢？
防己一两 甘草半两（炒）白术七钱半 黄芪一两一分
防己一两就是15.625克，甘草半两就是7.8克，白术七钱半就是13.5克，黄芪一两一分就是20克，这是挺小的量，因为是煮散法，所以适合慢性期慢慢服用。
办法就是，把上面这几种药物，按照这个比例，混合，粉碎，然后每次取五钱匕，相当于9克那个样子，再加生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分。一盏就是一碗水，一盏半就是一碗半水。然后煮，去20%的水那个样子。服后，就会有虫在皮下爬行的感觉。然后再用棉被遮盖一下，用被子绕腰一周，微微发汗。
如果是急性期，这个量是不够的，尤其是白术和黄芪的量，应当取《外台秘要》的量，当然外台秘要中，防己的量又太大了一些：
脉浮，浮为在表，其人或头汗出，表无他病，但下重，故知从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。
生姜（三两) 大枣（十二枚擘) 白术（四两) 防己（四两) 甘草（二两炙) 黄芪（五两)
——《外台秘要》卷第二十，风水方八首
这个时候，腰以下较肿的，关节疼痛屈伸不利。
这个量是急性期的量。风湿在表，兼表虚卫气不固，汗出恶风。若症状轻一些，可以用桂枝汤加白术，如表虚的程度甚，则必须用大剂量的黄芪不可。黄芪在这儿益气固表的作用。然后又用生姜鼓舞胃气，甘草，大枣守护胃气，守护气津，守护人的气血生化之源，同时甘草，大枣还可以预防防己苦寒伤胃。大剂量的白术自然是为了健脾益气，利水消肿了。
比较有争议的是防己，防己在这儿量大了一些，到了60克，防己起到的是祛风止痛，利水消肿的作用。
大家知道，防己分为粉防己和木防己（广防己），木防己长于祛风止痛，但是因为含有损伤肾脏的马兜铃酸，已经被禁用。
现在只能使用粉防己，但是粉防己也有一定的肝、肾毒性，有文献认为粉防己可能会影响大鼠肾小管的刷状缘和肾乳头，同时导致肝功能中的ALT,AST先下降，后上升。
所以使用这味药还是需谨慎，我一般用在10克左右，我联系了成都中医药大学附属第一医院，以及湖南中医药大学的几个同行，他们的用量也在10～15克之间，一个肝病方向的博士告诉我，这个量，她的一些病例，连续用了两个月，暂时还没有发现对肝肾功能的影响。
所以，我们对于这个药，还是多看，多观察吧，密切全程观察患者的肝肾功能变化情况。
在临床上，防己黄芪汤有一些常用的加减之法，气虚甚，可加党参，人参；上肢疼痛甚，可加桂枝，桑枝；下肢痛甚，可加牛膝，木瓜；腰痛甚，可加桑寄生，杜仲；血虚甚，可加当归，白芍。
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参考文献：
梁琦，倪诚等．广防己、粉防己的肝肾毒性及代谢组学比较研究．中国中药杂志， 2010 ， 35（21） ：2882～2887．
延伸阅读：
从这两个小方子开始阻击风湿，汗少且关节疼痛沉重该用什么方？
