肾病综合征(NS)是一组常见的肾脏疾病综合证 候群， 分为原发性和继发性两类， 临床上以大量蛋白 尿、 低蛋白血症、 水肿、 高脂血症为主要特征， 其病程漫 长难愈， 可发病于任何年龄段， 严重影响患者的寿命与 生活质量 。目前西医治疗 NS 尚无特效方法， 临床 上以糖皮质激素、 免疫抑制剂为主要治疗手段， 且患者 易受感染、 应激、 药物剂量调整等因素影响， 从而导致 病情的变化或加重， 若不予控制， 最终会造成肾脏功能 的恶化。传统中医多以水肿、 虚劳或尿浊病论治 NS， 认为其主要病位在脾、 肾二脏， 病性属里虚， 多以温补 脾肾、 利水渗湿为主要治法 。恩师洪钦国教授为岭 南肾脏病名家， 广东省名老中医， 第五批全国老中医药 专家学术经验继承工作指导老师， 从事中西医结合防 治肾脏疾病的临床、 教学、 科研工作 50 余年， 勤求古 训， 博采众方， 特别在 NS 的中医治疗方面总结了一套 独特、 有效的治疗经验， 因疗效确切， 深受患者欢迎。 笔者有幸跟师学习， 现将其经验总结如下。
1 理论基础
洪教授认为， NS 在其缓解期常以糖皮质激素和免 疫抑制剂维持， 从中医学角度来说， 此时机体属于 “正邪 平衡” 和 “ 阴阳平衡” 的状态， 任何一方力量的加强或减 弱均可令平衡打破， 而打破正邪平衡状态， 使阴阳失衡， 是 NS 病情进展的重要病机 。《素问·通评虚实论》 云: “ 邪气盛则实， 精气夺则虚。 ” 其治疗原则， 则应遵守 《 素问·三部九候论 》 “实则泻之， 虚则补之。 ” 因此， 临床上应根据患者体质之强弱、 邪正病势之不同， 辨证 用药， 切勿一味投以温补， 而忌畏攻伐之品。 激素、 免疫抑制剂是把“双刃剑” ， 长期大剂量服 用易致内分泌失调、 消化道出血、 股骨头坏死等副作 用， 因此临床上需逐渐减量至小剂量维持。然而， 在减 量过程中又不可避免地打破“正邪平衡” ， 可能令病症 重新失去控制， 从而成为临床医家一大治疗难点。另 一方面， 洪教授还认为， 激素有类似附子等中药“拔 阳” 的作用， 故可见反复发作的咽炎、 口腔溃疡、 痤疮 等 “阳亢” 症状。
基于上述情况， 洪教授每每运用中药进行干预收 获良效。总结其经验， 治疗上离不开“攻邪以扶正” 。 洪教授认为 ， “邪去正自安” ， 攻邪即是扶正。NS 致 病， 并非单纯素体之虚。其难以治愈， 或因邪气反复致 病， 或因久病入里， 而在缓解期的复发则主要是邪气的 作用。此时若先补其虚， 不仅不能补益正气， 反而有助 长邪势的作用。正如治理洪水之法， 若只筑堤坝而不 疏通河道， 纵使加强了堤坝， 但洪水始终会对堤坝造成 冲击， 久而久之亦会崩溃。攻邪则相似于治理河道， 只 有洪水得以疏导， 堤坝才得以坚固。正如金元四大家 张从正所云 :“陈莝去而肠胃洁， 癥瘕尽而营卫昌” 。 细究洪教授攻邪之法， 离不开解表、 发汗逐水、 通腑泄 浊、 活血通络四法， 其中， 洪教授十分重视解表的作用， 并将其放在攻邪的首位位置。
1. 1 解表首需辨阴阳 NS 经免疫抑制剂长期治疗， 可致素体阳虚或气虚， 加上摄生不慎， 复感新邪， 机体 多处于邪恋状态。若外证未除， 表邪留恋， 久之可入里 波及三阴脏腑， 临床可见恶风畏寒、 鼻塞流涕、 咳嗽咯 痰、 头晕乏力、 舌质淡、 脉沉细等症状， 针对此病机， 洪 教授惯沿六经辨证， 常拟麻黄附子细辛汤合桂枝汤为 主方加减。上方顾及少阴之里及太阳之表， 由里及外， 表里同治， 起到提壶揭盖之功。长期鼻塞流涕者， 重用 细辛;恶风畏寒者， 重用桂枝;兼气虚乏力者， 合四君子 汤、 玉屏风散等益气剂， 并重用黄芪、 党参、 白术等， 以 益气固表、 升阳泄浊。对于反复感冒或感染者， 还应考 虑枢机不利， 卫气敷布受阻， 故常配合小柴胡汤、 四逆 散等方以调畅气机， 敷布卫气， 以防复感。在生活调护 上， 洪教授常嘱病人注意避风寒、 畅情志、 调饮食， 旨在 护阳气、 驱表邪。
此外， NS 长期使用激素者亦可见咽痛、 咳嗽、 盗 汗、 舌红少苔等“阴虚兼表” 之象 。《素问·通评虚实论》 言 :“精气夺则虚。 ” 《素问·金匮真言论》 又云: “夫精者， 身之本也， 故藏于精者， 春不病温。 ” NS 患 者久病失治， 反复传变， 精气不复， 加之激素有拔阳、 燥 热之嫌， 易伤及肝肾之真阴。阴虚生内热， 燥热炎上， 加之外感风热之邪， 则见咽痛、 咳嗽之症， 当为温病。 对于此类患者， 洪教授注重辛凉解表的同时， 常辅以凉 血滋阴之剂， 常用清营汤加减， 必用水牛角等凉血药， 在此基础上酌加桑叶、 菊花、 金银花、 僵蚕、 马勃、 桔梗、 浙贝等辛凉透风、 利咽化痰之药， 洪教授曾用此方法治 疗多例反复发作的 NS 伴慢性咽炎患者， 发现每当咽 炎症状得以好转， 水肿症状也可得到控制， 从而佐证辛 凉与凉血之法亦可用于 NS 的治疗。
1. 2 发汗逐水疏腠理 对于 NS 之水肿， 利小便固然 重要， 然而洪教授无论表水或里水， 都重视发汗以逐 水。缘于 NS 多责之于风邪内袭， 内舍于肺， 肺失宣 降， 上不能宣发水津， 下不能通调水道， 故可致风遏水 阻。水气泛行， 水液失于运化， 亦易郁久化热。风水相 搏， 流溢肌肤， 则表现为眼睑或四肢浮肿。此外 ， 《素 问·经脉别论》 云 :“饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾， 脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱， 水精四布 ……揆度以为常也。 ” 故肺失宣降， 可表现为脾气无 以散精于肺， 则其精微物质下泄， 其气下流， 故见尿浊。 久而泄之， 则可见素体之虚 。《金匮要略·水气病》 云 :“风水恶风， 一身悉肿， 脉浮不渴， 续自汗出， 无大 热， 越婢汤主之 。 ” “皮水为病， 四肢肿， 水气在皮肤中， 四肢聂聂动者， 防己茯苓汤主之。 ” 故洪教授临床上 以水肿、 恶风、 身重为辨证要点， 常以越婢汤合防己茯 苓汤为主方加减， 其中麻黄、 防己为君， 臣以黄芪， 其认 为黄芪亦有利水的功效， 再佐以白术、 茯苓、 泽泻、 猪苓 等药物利水疏腠， 其中汗多、 口渴者重石膏， 夹湿热者 加石韦、 车前草、 玉米须、 地肤子、 白茅根， 风重、 恶风者 重桂枝、 防风， 诸药合用可奏逐水发表之功。
1. 3 通腑泄浊去陈莝 “去菀陈莝” 首先出自于《素 问·汤液醪醴论篇 》 :“平治于权衡， 去菀陈莝， 微动四 极， 温衣， 缪刺其处， 以复其形， 开鬼门， 洁净府， 精以时 服。 ” “去菀陈莝 ” “开鬼门 ” “洁净府” 是治疗水肿的 三种方法 。“菀” 有郁结、 积滞之意 ;“陈” 即日久、 陈 积 ;“莝” 原意为杂草， 故“去菀陈莝” 可引申为去除日 久积滞的糟粕物质， 意为通过利大便可达到治疗“饮” 证的方法。而 《神农本草经》 云大黄 “主下瘀血， 血闭， 寒热， 破癥瘕积聚， 留饮， 宿食， 荡涤肠胃， 推陈致新， 通 利水谷， 调中化食， 安和五脏。 ” 故洪教授在治疗顽固 性 NS 水肿时喜用生大黄攻逐水饮、 通腑泄浊， 伍以黄 芪升清降浊， 佐以槟榔行水化湿， 并可酌加芒硝共起推 陈出新之效。
1. 4 活血通络贯始终 古有 《金匮要略·水气病》 亦 言 :“ 血不利则为水。 ” 故洪教授认为， 对于 NS 发病， 瘀血内生、 血运不畅、 新血不来是其另一重要病机。加 之湿浊长期停留， 病程漫长， 经云 :“久病必瘀” ， 故洪教 授认为， NS 患者不论原发性或继发性， 也无论病程的长 短， 多伴有瘀血的存在。临床上洪教授在上述辨证基础 上加入丹参、 桃仁、 泽兰、 川芎、 田七， 甚或全蝎、 土蟞虫 等活血通络药， 旨在达到祛旧血、 生新血的目的。
2 病案举例
蔡某， 男， 28 岁， 因浮肿反复发作 5 年， 再发 2 个 月就诊。患者因全身浮肿及蛋白尿反复发作 3 年， 在 外院诊为慢性肾炎， 在广州及外地医院治疗 3 年未愈， 因再发加重 3 个月在某院肾内科住院， 诊为肾病综合 征， 用大量皮质激素治疗， 致消化道出血， 遂停用激素。 其诉某日受凉后浮肿日益加重， 在外院虽用大量白蛋 白及速尿治疗， 疗效甚微， 遂转入本院作进一步治疗。 入院症见:全身浮肿， 下半身为显， 形寒怯冷， 腹胀纳 呆， 恶心作呕， 小便量少， 大便质硬， 舌质淡红， 苔黄白 相兼， 脉沉细， 尿蛋白 + + + ， 隐血 + ， 白蛋白 28 g/L， 血红蛋白91 g/L。治以温阳解表， 升清降浊， 方选麻黄 附子细辛汤合防己黄芪汤为主方加减， 药用:麻黄 15 g， 细辛 10 g， 熟附子(先煎)12 g， 防己 15 g， 黄芪 30 g， 白术 30 g， 茯苓 30 g， 猪苓 15 g， 泽泻 15 g， 桂枝 10 g， 土茯苓 15 g， 虎杖 10 g， 大黄(后下)10 g， 槟榔 10 g， 泽 兰 10 g， 炙甘草 6 g， 共 5 剂， 日 1 剂， 水 300 mL 煎服， 复煎煎煮 1 次， 早晚饭后温服。5 d 后复诊， 患者诉全 身浮肿较前明显减轻， 精神较前明显好转， 纳增， 稍口 干， 二便调， 舌黯红， 苔白， 脉弦， 复查相关指标示:尿蛋 白 + ， 隐血 － ， 白蛋白35 g/L， 血红蛋白95 g/L， 遂在原 方基础上减轻附子、 细辛用量， 去大黄、 槟榔， 加入西洋 参， 嘱患者再服 5 剂巩固， 定期复查。
按 本案患者发病前已反复水肿 3 年， 初辨之， 容 易以补益脾肾论治。然细问病史， 得知本次急性起病 前曾受凉， 其素体可有脾肾不足， 但外感风邪所致肺失 宣降是本次发病的根本病机。肺失宣降， 脾气无以散 精， 精微下泄， 则见尿浊， 故服中药后， 在未补充人血白 蛋白的情况下， 西医指标白蛋白定量不降反升、 尿蛋白 不升反降， 可为之佐证。此外， 水湿之邪蒙闭清阳， 清 阳不升， 浊阴不降， 阳气运行不畅， 故初见二便不通。 病程漫长， 水湿之邪成水热互结之势， 故见苔黄白相 兼。形寒躯冷， 脉沉细， 此为太少两感， 故治之以麻黄 附子细辛汤为主方。方中生麻黄解表宣肺、 提壶揭盖， 细辛宣通九窍， 附子温阳散寒， 防己利水通腠， 黄芪、 大 黄一升一降、 升清降浊， 虎杖、 土茯苓清利湿热， 泽兰活 血利水， 诸药共用， 丝丝入扣 NS 根本病机， 立竿见影。
3 结语
NS 临床表现多样， 病症特征复杂， 立足洪教授的 辨治经验， 应辨别病性的寒热虚实， 大胆解表攻邪， 灵 活论治。本病病机虽有正虚一面， 更重要的是邪实未 予及时驱除。邪实可包含风、 寒、 暑、 湿、 燥、 火六种外 感病邪， 或同时兼夹内生之痰浊、 瘀血， 合而为病， 阻滞 经脉， 以致清阳不升、 浊阴不降、 邪实壅塞三焦。邪实 入里， 可犯胃、 射肺、 凌心、 上脑、 动风、 入血， 终致病情 缠绵难愈。针对西医激素、 免疫抑制剂打压正气、 易致 外邪入里之弊， 运用中医药手段及时 “攻邪” ， 辅以 “扶 正” ， 可减轻西药副作用， 缓解病情， 并能够减少复发， 提高患者生活质量。基于此， 洪钦国教授之“解表攻 邪法” 值得业界进一步推广与研究， 以提高 NS 的治疗 效果。
