作者 | 武警总医院 顽疾归赵
来源|医学界儿科频道
淋巴结是机体接受抗原刺激后产生免疫应答的场所，具有过滤、增值和免疫作用。颈部淋巴结作为机体免疫系统的重要组成部分，起到防御炎症侵袭和阻止肿瘤细胞扩散的重要屏障作用，因此口腔颌面部的许多疾病，特别是炎症和肿瘤，常引起相应引流区域的淋巴结内淋巴细胞和组织细胞增生，使淋巴结肿大。
颈部淋巴结肿大位置表浅，且种类较多，引起儿童颈部淋巴结肿大的病因也很多，而正确治疗的前提是正确的诊断及鉴别诊断。本文作者主要结合临床经验及文献，对儿童颈部淋巴结肿大解剖结构、肿大诊断标准及常见疾病鉴别进行梳理总结，以帮助临床医生更好地掌握此类疾病。
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淋巴结结构
淋巴结为大小不一的圆形或椭圆形灰红色小体，一侧隆凸，另一侧凹陷，凹陷中央处为淋巴结门。淋巴结凸侧连有输入淋巴管，数目较多。淋巴结门有输出淋巴、神经和血管出入。一个淋巴结的输出淋巴管可成为另一个淋巴结的输入淋巴结。根据部位不同，位于浅筋膜的淋巴结为浅淋巴结，位于深筋膜的的淋巴结为深淋巴结。
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淋巴结肿大诊断标准
高频彩超因为简单易行，安全无痛苦，操作灵活，诊断准确性高等特点，因而作为儿童颈部淋巴结肿大首选的检查方法。正常颈部淋巴结超声为纵断面呈卵圆形，横断面为圆形，形态规则，界限清楚，表面光滑；外周皮质呈低回声，淋巴结中央呈低回声，淋巴结中央呈高回声的为髓质及淋巴门结构。淋巴结肿大标准:淋巴结的测量包括最大长径和与之垂直的短径，长径直径＞1 cm，短径直径＞0.5 cm，长径与短径之比≥2为肿大的标准。
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儿童颈部淋巴结肿大常见病
淋巴结反应性增生：当淋巴结受到各种损伤和抗原刺激后，如扁桃体反复感染、EB病毒感染、腺样体肥大等，可引起淋巴结内的部分或全部细胞增生、结构改变及淋巴结肿大，称之为淋巴结增生。包括非特异性反应性淋巴结滤泡增生和血管滤泡性淋巴结增生两种。淋巴结触之无压痛，质地较坚韧，与周围组织无黏连，局部皮肤温度正常。此类患儿肿大淋巴结可长期存在，不易消退。因为淋巴结反应性增生可能是某些疾病前期病变的首发症状，建议定期随访，长期观察。
颈部淋巴结炎：常继发于牙源性或腺源性感染，应结合临床症状和全面的口腔颌面部检查寻找原发病灶。颈部淋巴结炎常伴发热，淋巴结触之疼痛，质地柔韧，与周围组织无黏连，皮温可轻度升高。此类患儿化验血常规通常感染指标升高。通常炎症消退后多数淋巴结形态可恢复。坏死性淋巴结炎是其特殊类型一种，此类患儿多局部疼痛明显，伴有持续高热，确诊需行淋巴结活检，抗生素治疗无效，对糖皮质激素敏感。
颈部淋巴结结核：在肺外结核病中属于常见和多发病，主要以颈部淋巴结肿大为特征，多数不伴随全身症状，活检可见典型的结核结节，可以是单纯局部结核杆菌感染引起，也可以是全身性结核病的局部表现，因此需要进一步查找感染部位，如肺、口腔、咽喉等部位的结核病灶。此类患儿颈部淋巴结处置质硬，活动度差，常融合成团或与周围组织黏连，甚至局部皮肤破溃。PPD试验、结核抗体、结核杆菌γ干扰素释放试验等检验对疾病诊断具有较大价值。因为穿刺后容易形成窦道影响愈合，因此颈部淋巴结结合不建议常规行穿刺活检。
恶性淋巴瘤：口腔颌面部包块或淋巴结肿大是恶性淋巴瘤的常见首发症状，常伴有发热、盗汗、消瘦、皮肤瘙痒等症状。颈部淋巴结大小不等，无痛，表面光滑、活动度可，触之质韧、饱满、均匀，早期活动，孤立或散在于颈部、腋下、腹股沟等处，晚期则互相融合，与皮肤黏连、不活动或形成溃疡。确诊必须行淋巴结活检，因病理类型多样化，因此建议病理至少两家医院会诊后确定类型，并根据类型决定后续化疗和/或放疗方案。
淋巴结转移瘤：颈部淋巴结是恶性肿瘤常见的转移部位，由于头颈部及胸腹腔均可转移至颈部淋巴结，所以转移瘤在颈部而原发灶可遍及全身，转移的部位按照淋巴引流的规律出现，但左侧颈部淋巴结肿大更常见。此类患儿肿大淋巴结融合成团，与周围组织关系不清，质地较硬，无触痛。超声检查淋巴结结构破坏，淋巴门结构消失。因此，若患儿发现无痛性肿大淋巴结融合成团，质地坚硬，可先初步完善腹部超声及等影像学检查以明确原发肿瘤部位（如神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤等）。对颈部淋巴结转移瘤活检，根据组织病理类型常可以提示原发灶的来源，因此，病理组织学检查是淋巴结转移瘤最可靠的诊断手段。
颈部淋巴结肿大往往无明显症状，未能引起患者和医生的足够重视，为了减少误诊、漏诊，需要临床医生构建颈部淋巴结肿大诊断与鉴别诊断的知识体系，从细微中发现线索，明确患儿的诊断与治疗。
参考文献
1、张丽华 高频彩超对儿童颈部淋巴结肿大的诊断价值
2、石莉 儿童感染引起的颈部淋巴结肿大25例
3、第8版 系统解剖学
4、第8班 诸福棠实用儿科学
