新生儿宫内感染性肺炎由吸入污染的羊水或血行传播至肺而发病，是新生儿死亡的重要原因之一。
实习医师汇报病历
患儿，女，6 小时。因「气促、呻吟 6 小时」入院。第 2 胎第 2 产，胎龄 39 周，其母胎膜早破 2 天伴低热，6h 前自娩，羊水尚清，出生体重 3600g ，Apgar 评分 1 分钟 5 分，5 分钟 9 分。复苏后一直气促、呻吟、吐沫、口周青紫，无明显进行性加重或减轻，不发热，故转我院。
查体：体温 37℃，反应差，呻吟、吐沫、口周青紫，呼吸急促，70 次/分，吸气见三凹征，两肺闻及少许粗湿罗音，心脏未闻及异常。腹部柔软，肝脾肋下未及。原始反射减弱。
初步诊断：新生儿宫内感染性肺炎。
辅助检查：其母查血常规、血培养、产道分泌物培养，患儿查血培养、耳道分泌物培养、胃液培养。
头罩吸氧 (吸入氧浓度 40%) 后查血气分析 (出生 3～24h 正常值)：pH 7.28 (7.30)、PCO2 58 mmHg (33.6～38.3)、PO2 72 mmHg (54~95)、BE -6.3 mmol/L (-9.8～0.3)；生化无明显异常；TORCH 阴性；
血常规 (出生 12h 正常值)：白细胞 18.6×109/L (13.5～31.0)，中性粒细胞 10.4×109/L (9.0～18.0)，血小板 189×109/L；
胸片：两肺纹理增多，肺实质未见浸润。
初步处理：经皮测脉氧饱和度 80%，给予头罩吸氧，静脉给予青霉素 5 万 U/kg q8h + 头孢噻肟 50 mg/kg q12h。密切监护、适当支持。
主任向实习医师的 2 大提问
1. 问：新生儿宫内感染性肺炎临床特点有哪些？与婴幼儿肺炎相比，哪一点较为特殊？
答：（1）本病由吸入污染的羊水或血行传播至肺而发病。主要病原体为孕母体内病毒、孕母阴道或羊水内的细菌、真菌、支原体、衣原体等。
临床表现差异大：
- 多生后 24h 内发病，出生时常有窒息史，复苏后可有气促、呻吟、呼吸困难，体温不稳定，反应差；
- 肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿啰音；
- 严重者出现呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克或持续肺动脉高压；
- 血行感染者常缺乏肺部体征，表现为黄疸、肝脾大和脑膜炎等多系统受累；
- 周围血象白细胞多正常，可减少或增加；
- X 线胸片出生后第 1 天可无改变，后常为间质性肺炎改变，细菌性肺炎则为支气管肺炎表现。
（2）与婴幼儿肺炎相比，较特殊的一点是：肺部体征可不明显，常听不到中小水泡音。
2. 问：新生儿呼吸衰竭的诊断标准？
答：诊断标准尚未统一。
临床包括：三凹征、呻吟、中心性发绀、难治性的呼吸暂停、活动减少和呼吸率 >60 次/分。
实验室指标包括：
- PaCO2>60 mmHg；
- FiO2 为 100% 时 PaO2<60 mmHg 或氧饱和度 <80%；
- 动脉血 pH<7.25。
主任向住院医师、主治医师的 2 大提问
1. 问：新生儿机械通气的适应症？
答：（1）相对指征：符合下列任 1 项者可作为机械通气的相对指征：
- 频繁、间歇性的呼吸暂停，药物干预无效;
- 血气分析急剧恶化、机械通气估计难于避免，可考虑早期应用;
- 患儿呼吸困难，为减轻呼吸做功负担;
- RDS 需要用肺表面活性物质治疗时。
（2）绝对指征：符合下列任 1 项者可作为机械通气的绝对指征：
- 长时间呼吸暂停;
- PaO2<50～60 mmHg 而 FiO2 已 >60%～70% (不适合于发绀型先天性心脏病);
- PaCO2>60 mmHg，伴持续酸中毒 (pH<7.20～7.25);
- 全身麻醉患儿。
2. 问：呼吸机相关性肺炎的诊断标准？
答：Medun 提出的诊断标准：
- 患者机械通气 48h 后发生肺部炎症；
- 体温 >37.5℃，呼吸道吸出脓性分泌物，肺部可闻及湿罗音，外周血象白细胞增多；
- 胸部 X 线片检查示肺部有浸润阴影；
- 支气管分泌物培养出病原菌；
- 对考虑肺部已经存在感染者，上机前和上机后 48h 分别行痰培养，如病原菌不同可考虑呼吸机相关性肺炎的诊断。
主任总结
1. 入院诊断：同意诊断为「新生儿宫内感染性肺炎」。
2. 诊断依据：其母胎膜早破 2 天伴低热，患儿出生时有窒息史，复苏后一直气促、呻吟、吐沫、口周青紫。呼吸急促，70 次/分，吸气三凹征，两肺闻及少许粗湿罗音。经皮测脉氧饱和度 80%，头罩吸氧后查血气分析轻度呼酸。
3. 鉴别诊断：
（1）湿肺 (wet lung)：也称新生儿暂时性呼吸增快 (transient tachypnea of newborn，TTN)。多见于足月儿，自限性疾病。系肺淋巴或 (和) 静脉吸收肺液功能暂时低下，使其积留于淋巴管、静脉、间质、叶间胸膜和肺泡等处，影响气体交换。生后数小时内出现呼吸增快 (>60～80 次/分)，吃奶佳、哭声响亮及反应好，重者有发绀、呻吟等。听诊呼吸音减低，可闻及湿啰音。X 线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线 (叶间积液)。对症治疗，2～3 天症状缓解消失。
该患儿不首先考虑本病是因为：临床表现偏重，X 线胸片未见肺间质、肺泡、叶间胸膜和胸膜腔等积液征。需继续密切监测临床表现、血常规、胸片等变化进一步明确。如果出生 24h 后，临床表现无明显好转，血白细胞及中性粒细胞偏高，胸片加重，才能排除本病。
（2）B 组链球菌肺炎 (group B streptococcal pneumonia，GBS 肺炎)：由 B 组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎。新生儿 GBS 肺炎临床表现重且进展迅速，肺内病变广泛、严重，其呼吸困难及 X 线胸片呈进行性加重，与患儿不符，有待于监测病情及实验室指标的变化、母亲及患儿的各种体液培养结果进一步明确。
4. 治疗：
与其他年龄组不同的是，新生儿肺炎，首先强调的是呼吸道管理：雾化吸入，体位引流，定期翻身、拍背，及时吸净口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。其次，是适当的供氧。第三，是抗感染的问题。第四，是恰当的支持。
患儿无「胎儿宫内发育迟缓、先天性畸形及婴儿出生后肝、脾肿大、黄疸、贫血、血小板减少、神经系统受损等多器官损害」等宫内病毒感染综合征的表现，查 TORCH 阴性，不首先考虑宫内病毒感染。
孕母胎膜早破 24h以上，羊水污染发生率高达 50%～80%。首先考虑吸入污染羊水，细菌感染可能。
同意选用「静脉给予青霉素 5 万 U/kg q8h + 头孢噻肟 50 mg/kg q12h」治疗。根据临床表现、实验室指标变化及培养结果，及时停用或调整用药。肺炎的胸片改变较临床病变本身存在滞后，在足疗程抗生素治疗后，即使胸片仍有斑片影，仍可考虑停药。
本文作者：东南大学附属徐州医院 高翔羽
编辑：周萌萌
题图来源：Shutterstock
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