糖皮质激素能否用于退热？
就这个问题，笔者询问了身边的几位药师，答案出乎意料的一致：不建议使用，至少是不能单纯以退热为目的应用；又问了身边的几位医师，答案却让人大跌眼镜：糖皮质激素退热效果较好，在临床中应用可以说是十分广泛。
面对这两种截然不同的两个观点，你心中是否也有疑惑？
糖皮质激素到底有没有退热作用？
如果有的话，应该如何应用才能安全退热呢？
如果不建议应用于退热，那临床中的应用是否违规呢？
糖皮质激素有很好的退热作用，可使发热患者体温迅速下降，中毒症状得以改善。因此，部分医生把激素当成常规退热药，在一些感染性疾病，甚至不明病因所致的发热中使用，特别在基层医院中这种现象常见。
某研究曾对当地 560 份乡镇卫生院与 1088 份村级卫生所「小儿发热」的门诊处方进行调查，结果极为惊人，乡镇卫生院含激素处方率为 91.96%、村级卫生所含激素处方率 94.76% [1]。也许是因缺乏对激素药理作用的认识，误将其看作是退热的良药，甚至当作抗菌药物使用，才会如此滥用。
小发热，大说法
想知道糖皮质激素能否用于退热，我们就需要先明确发热的分类：由于产热机制的不同，发热又可分为致热原性发热和非致热原性发热。
致热原性发热可以理解为外来病原体侵入人体后所拉响的「全身警报」，而病原体本身及其导致的炎性渗出物等大分子物质，即是拉响警报的第一步，也就是外源性致热原。
由于这些大分子物质不能进入血脑屏障影响体温中枢，只能作用于中性粒细胞和单核-吞噬细胞，产生一系列的细胞因子：白介素家族、干扰素、肿瘤坏死因子等，也就是拉响警报的第二步——内源性致热原。正是这些内源性致热原作用于下丘脑的体温调节中枢，引起了发热。
非致热原性发热则没有这一系列的变化，多是由于产热＞散热导致的，即产热增加（如甲亢、癫痫持续状态等）或散热减少（如阿托品中毒、大量失水、失血等），以及体温中枢直接受损出现的发热。
糖皮质激素是否有退热作用？
根据药理学教材，糖皮质激素是有退热作用的，其退热机制如下：
（1）糖皮质激素可抑制细胞因子和炎症递质的释放（TNFα、IL-6 等），使内源性致热源减少，抑制下丘脑致热源反应，具有明显的降温和抗炎症作用。
（2）具有强大的抗炎作用，使白细胞浸润和吞噬现象显著减少，增加了溶酶体的稳定性，在一定程度上也对体温的降低产生了影响。
（3）直接作用于下丘脑体温调节中枢，降低其对致热原的敏感性，使体温迅速下降至正常。
（4）降低周围产热效应器的敏感性，使产热减少，有利于退热。
临床上如何应用糖皮质激素退热？
从理论上分析，糖皮质激素对于致热原性发热确实是有退热作用的，而对于非致热源性发热的应用，则缺乏一定的理论依据。
临床上，应用糖皮质激素退热多出现在以下情况：
1. 重症感染：对于严重感染的患者，如重症脑膜炎、败血症、脓毒性休克等；应用糖皮质激素退热的情况较多。
2. 自身免疫性疾病：对于一些自身免疫性疾病引起的发热，如风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等，也可酌情应用。
3. 持续高热：血液系统疾病及癌症晚期持续高热的患者，其他解热药物无效时，糖皮质激素作为最后的「杀手锏」，往往也有不错的效果，可使体温迅速下降。
4. 中枢性高热：对于中枢性高热的患者，在应用物理降温无效时，也可考虑糖皮质激素降温，但此时多以调节机体功能为主。
指南上为什么说不可用？
中华医学会 2011 年发布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》特别指出：糖皮质激素不能单纯以退热为目的尤其是感染性疾病引起的发热时使用。
中华医学会儿科学分会的指南中也指出：鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。
人卫版《药理学（第 2 版）》药理学教材中也指出：在未明确诊断发热病因前，不可滥用，以免掩盖症状使诊断困难。
各大指南之所以这样表明，也是有道理的：
糖皮质激素退热作用显著，其实也是一把双刃剑：对于一些诊断尚未明确的疾病，迅速降温可能会掩盖原发病，延误治疗时机，且患者体温下降过快容易出现胸闷气短、甚至昏厥等虚脱症状；由于糖皮质激素的免疫抑制功能，用其降低体温，可能会降低机体的免疫防御反应，加重感染，给细菌、病毒等病原体以可乘之机。
所以，虽然糖皮质激素退热效果显著，也不可滥用。
怎么用于退热才安全？
使用糖皮质激素退热需要遵循以下原则：
（1）严格掌握用药指征，且剂量宜小，疗程宜短；
（2）仅危重细菌感染出现严重毒血症（如高热、中毒性休克）时，可选用短效类激素（短疗程、冲击量）；对结核性脑膜炎或浆膜炎（如胸膜炎）者，可用短、中程疗法，剂量中量；长效类激素可持久抑制下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴的功能, 故应避免应用。
（3）对于急性感染性高热且对解热镇痛抗炎药效果不佳的患者，必要时可以在实验室检查和各种检测标本采取后，给予足量有效的抗菌药物治疗的基础上，使用糖皮质激素。
（4）病原不明的细菌感染、耐药性细菌及真菌感染均忌用，麻疹、水痘等病毒性感染也禁用 [10]。
最后，笔者想提醒大家，发热不是诊断而是症状，退热不是目的而是手段。所以，遇到高热患者最重要的不是退热而是——查找病因！
编辑：紫烟 周萌萌
首发：临床用药
题图来源：Shutterstock
参考资料：
1. 崔明辰, 王建国, 康红钰. 基层医生在小儿发热治疗中滥用激素现象透析 [J]. 中国实用乡村医生杂志,2007,(01):54-55.
2. 陈新谦, 金有豫, 等. 新编药物学 [M].16 版. 北京: 人民卫生出版社,2007: 622-623。
3. 中华医学会, 糖皮质激素类药物临床应用指导原则, 中华内分泌代谢杂志, 2012,28:增录2a-1-32.
4. 《药理学（第 2 版）》, 人民卫生出版社
