儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)临床路径标准住院流程
一 适用对象
第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病(ICD-10:C91.0)的标危、中危组患者。
二 诊断依据
根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社),《血液病诊断及疗效标准(第三版)》(张之南、沈悌主编著,科学出版社)。
(一)体检:可有发热、皮肤黏膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。
(二)血细胞计数及分类。
(三)骨髓检查:形态学(包括组化检查)。
(四)免疫分型。
(五)细胞遗传学:核型分析,FISH(必要时)。
(六)白血病相关基因。
三、危险度分组标准
(一)标危组:必须同时满足以下所有条件:
1.年龄那个>1岁且<10岁;
2.WBC<50*10^9/L;
3.波尼松反应良好(第八天外周血白血细胞<1*10^9/L);
4.非T-ALL;
5.非成熟B-ALL;
6.无t(9;22)或BCR/ABL融合基因;无t(4;11)或MLL/AF4融合基因;无t(1;19)或E2A/PBX1融合基因;
7.治疗第15天骨髓呈M1(原幼淋细胞<5%)或M2(原幼淋细胞5%-25%),第33天骨髓完全缓解。
(二)中危组:必须同时满足以下4个条件:
1.无t(9;22)或BCR/ABL融合基因;
2.波尼松反应良好(第八天外周血白血细胞<1*10^9/L);
3.标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3(原幼淋细胞>25%)或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2;
4.如有条件进行微小残留(MRD)检测,则第33天MRD<10_2。
同时至少符合以下条件之一:
5.WBC>50*10^9/L;
6.年龄>10岁;
7.T-ALL;
8.t(1;19)或E2A/PBX1融合基因阳性;
9.年龄<1岁且无MLL基因重排。
(三)高危组:必须满足下列条件之一:
1.波尼松反应不良(第八天外周血白血细胞>1*10^9/L);
2.t(9;22)或BCR/ABL融合基因阳性;
3.t(4;11)或MLL/AF4融合基因阳性;
4.中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3;
5.第33天骨髓形态学未缓解(>5%,)呈M1/M2;
6.如有条件进行(MRD)检测,则第33天MRD>10_2,或第12周MRD>10_3。
四 选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)
(一)初始诱导化疗方案:
VDLP(D)方案:
长春新碱(VCR)1.5mg . m-2 . d-1,每周1次,共4次,每次最大绝对量不超过2mg;
柔红霉素(DNR)30mg . m-2 . d-1, 每周1次,共2-4次;
左旋门冬酰胺酶(L-asp)5000-10000u . m-2 . d-1,共6-10次;
泼尼松(PDN)45-60mg . m-2 . d-1,d1-28,第29-35天递减至停。或者PDN45-60mg . m-2 . d-1,d1-7,地塞米松(DXM)6-8mg . m-2 . d-1,d8-28,第29-35天递减至停。
PDN试验d1-7,从足量的25%用起,根据临床反应逐渐加至足量,7天内累计剂量>210mg . m-2,对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量(0.2-0.5mg . kg-1 . d-1),以免发生肿瘤溶解综合征,d8评估。
(二)缓解后巩固治疗:
1.CAM方案:
环磷酰胺(CTX)800-1000 mg . m-2 . d-1,1次;
阿糖胞苷(Ara-C)75-100 mg . m-2 . d-1,共7-8次;
6-巯基嘌呤(6-MP)60 - 75mg . m-2 . d-1 ,共7-14天。
中危组患者重复一次CAM方案。
2.mM方案:
大剂量甲氨蝶呤(MTX)3-5 g . m-2 . d-1,每两周1次,共4-5次;
四氢叶酸钙(CF)15 mg . m-2 ,6小时1次,3-8次,根据MTX血药浓度给予调整;
6-MP 25mg . m-2 . d-1,不超过56天,根据WBC调整剂量。
(三)延迟强化治疗:
VCR31.5mg . m-2 . d-1,每周1次,共3次,每次最大绝对量不超过2mg;
DNR或阿霉素(ADR)25- 30mg . m-2 . d-1, 每周1次,共1-3次;
L-asp 5000-10000u . m-2 . d-1,共4-8次;
PDN 45-60mg . m-2 .或DXM 6-8mg . m-2 . d-1,d1-7,d15-21。
2.CAM方案:
CTX 800-1000 mg . m-2 . d-1,1次;
Ara-C 75-100 mg . m-2 . d-1,共7-8天;
6-MP 60 - 75mg . m-2 . d-1 ,共7-14天。
中危组患者插入8周维持治疗(即用8周6-MP+MTX方案,具体方案见下)。
(四)维持治疗方案:
1.6-MP+MTX方案:
6-MP 50mg . m-2 . d-1,持续睡前空腹口服;
MTX15-30 mg . m-2 ,每周1次,口服或肌注,持续至终止治疗(男2.5-3年,女2-2.5年)。
根据WBC调整方案中的药物剂量。
2.VD方案(6-MP+MTX方案期间每4-8周插入):
VCR 1.5mg . m-2 . d-1,1次,每次最大绝对量不超过2mg;
DXM 6-8 mg . m-2 . d-1,d1-7。
(五)中枢神经白血病(CNSL)的防治:腰穿及鞘内注射至少16-24次。根据危险度分组可单用MTX或三联鞘注,具体药物剂量如下:
MTX:年龄<12月 6mg,年龄12-36月 9 mg,年龄>36月 12.5mg;
Ara-C:年龄<12月 15mg,年龄12-36月 25 mg,年龄>36月 35mg;
DXM:年龄<12月 2.5mg,年龄12-36月 2.5mg,年龄>36月 5mg;
初诊时即诊断CNSL的患儿,年龄<1岁 不放疗,年龄>=1岁者,需接受相应剂量头颅放疗。
五、根据患者的疾病状态选择路径
初治儿童ALL临床路径和完全缓解(CR)的儿童ALL临床路径。
六、参考费用标准
(一)标危组患者平均全程参考费用标准控制在8万元内。
(二)中危组患者平均全程参考费用标准控制在15万元内。