三大常见“下水道”肿瘤的诊疗新方向——精准治疗，活得更长更好

【原创】 潘嘉毅 新民康健园

近年来，前列腺癌、肾癌等泌尿系肿瘤的发病人数逐渐增多，成为常见的恶性肿瘤，如果不能早期发现、及时就诊、规范治疗，往往会危及生命，其危害已经引起国内外医学界的广泛重视。

上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科主任徐丹枫教授指出，泌尿系肿瘤患者一旦确诊后不要紧张害怕，患者及其家属需要做到的是“听医生的话”，积极配合治疗，改善生活质量和延长生存期，甚至临床治愈肿瘤，均为可望亦可及的目标。

前列腺癌在老年男性人群中是最为常见的恶性肿瘤之一。早期前列腺癌的治疗效果比较好，生存期往往与正常人群无明显差别。据临床统计，前列腺癌的发病年龄在55岁前处于较低水平，55岁后逐渐升高，发病率随着年龄的增长而增长，高峰年龄是70～80岁。家族遗传型前列腺癌患者发病年龄稍早。

早期发现前列腺癌是治疗效果好坏的关键。徐丹枫教授建议，50岁以上男性、45岁以上有前列腺癌家族史的男性，每年筛查一次前列腺癌，筛查手段包括直肠指诊、血清PSA、B超等，一旦发现异常，可进一步采用盆腔MRI检查、前列腺穿刺活检进行病理检查等方式明确诊断。鉴于前列腺癌最容易发生骨转移，因此一旦确诊前列腺癌，通常还要进行核素骨扫描检查来帮助肿瘤分期。

前列腺癌的恶性程度可通过组织学分级进行评估，最常用的是Gleason评分系统。根据血清PSA、Gleason评分和穿刺病理结果可以将前列腺癌分为低危、中危和高危三个等级。如果确定为低危的等级，可以根据病人的年龄、身体状况和治疗意愿等采用主动监测或手术治疗等方法。从年龄上看，假如病人已是八九十岁高龄，可以不做手术，采用主动监测或药物治疗等方法；如果病人才五六十岁，那可能就需要采取较为积极的治疗方案，防止肿瘤进展或者转移。徐丹枫教授指出，前列腺癌治疗的趋势正从单一化向个体化、精准化演变，要给予每位患者度身定制的、真正有利有益的治疗措施。手术仍为大多数患者的首选方案，疗效是明确的，同时内分泌治疗、外放射治疗（包括质子重离子治疗）、放射性粒子近距离照射治疗、高强度聚焦超声治疗及射频冷冻治疗，也成为部分病人的治疗选择。

肾癌患者人数近年来上升明显，年龄跨度比前列腺癌大，中年及以上人群为多，且男性多于女性。但是大家不要害怕，肾癌是在癌症中预后相对较好的一种，手术治疗效果较好，早期肾癌手术治疗效果更好，5年生存率已达到90%以上，部分患者可以实现治愈的目标。随着肾脏B超等检查手段在体检中广泛普及，早期肾癌的发现率显著提升，这给肾癌早期治疗和改善预后都提供了有利机会。

根治性肾全切术曾经是治疗的首选，随着外科技术的发展，传统的根治性肾全切术在切除范围上的认识已经有了变化。徐丹枫教授介绍，目前50%以上的肾癌手术不必切除整个肾脏，而只切除肿瘤，同时保留正常的肾脏，即保留肾单位手术。以往这种手术的获益对象主要是患者天生只有一个肾脏，而惟一的肾脏又得了肾癌；或者是患者虽有两个肾，但其中一个肾功能差或丧失，而不幸的是肾癌正好长在有功能的肾上；还有一种情况是，如果把整个肾切了，将会导致患者肾功能不全或尿毒症而需要透析治疗。目前最新的理念和逐渐达成的广泛共识是：只要技术上能够保留肾脏，那么建议对≤7厘米的局限于肾脏的肿瘤均可考虑采用保留肾脏手术，对患者的远期获益要优于根治性肾全切术。

如果发展到了肾癌晚期，患者往往丧失了手术根治的机会，但也不用着急，手术之门虽然合上，药物之窗却已开启，多靶点分子靶向治疗药物可延长晚期肾癌患者的无进展生存期和总生存时间。即便无法达到早期肿瘤的治疗效果，但是对于晚期肾癌患者而言仍是令人振奋的好消息。 �疗、高强度聚焦超声治疗及射频冷冻治疗，也成为部分病人的治疗选择。

在人体肾脏的上方，形如三角或呈半月形的是肾上腺，两侧肾上腺共重约30克。别看肾上腺体形娇小，一旦发生肿瘤通常会影响全身，譬如经常在内分泌科或高血压科被确诊的嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症等，大多数患者最终都需要到泌尿外科接受手术治疗。嗜铬细胞瘤多见于年轻人，有阵发性或持续性血压升高，甚至引起一系列高血压危象。原发性醛固酮增多症大多表现为高血压和低血钾综合征群。

发生在肾上腺的肿瘤以良性为主，约占总病例的80%-90%，部分体积小且无功能的肿瘤只需密切观察、定期随访，那些影响全身的肿瘤主要依靠手术切除，内科手段很难长期控制病情。徐丹枫教授表示，肾上腺肿瘤还有个特点，危害程度不能仅以个头一概而论：有些肿瘤很纤小，仅长在肾上腺内，但小个头里有“大乾坤”，肿瘤可直接导致心脑血管事件，这种手术风险较大，术前充分准备、术中良好的麻醉处理和纯熟的手术技术均至关重要，如稍有不慎，血压要么急剧飙升至“爆表”，要么断崖式跌落至谷底，患者可能在手术台上致命。而有些体积硕大、甚至大小接近排球的肿瘤如果没有功能，则很可能没有不适症状，或仅感觉腰背闷胀、腹部隆起等。

泌尿系统疾病中，无论是肿瘤、结石、前列腺增生，还是排尿功能障碍，95%的手术都可采用微创腔镜技术。徐丹枫教授介绍，一些复杂手术的平均用时已从传统开放手术的七八个小时，逐渐缩减为三四个小时，甚至一个小时以内，手术效果超越传统手术，更重要的是有利于病人早期恢复正常功能，早日康复。

泌尿系肿瘤的治疗已经突破了单纯依赖一个学科的范畴，逐渐成为融合内分泌治疗、放疗、化疗及手术治疗等多种手段为一体的多学科协作治疗模式（MDT），正朝着“精准治疗”及“个体化治疗”方向不断迈进。徐丹枫教授指出，在国外，泌尿系肿瘤MDT已非常成熟，而国内规范的MDT治疗也在逐步普及中。泌尿系肿瘤多学科诊治实力和融合程度已经成为衡量一家医疗机构泌尿系肿瘤综合诊治水平高低的标准之一。瑞金医院泌尿系肿瘤MDT门诊以高规格和严标准设立，联合泌尿外科、肿瘤科、放射科、放疗科、病理科和超声诊断科等多个学科的专家，已为多名疑难复杂的泌尿系统肿瘤患者制定了高质量的诊疗方案，取得了优质的治疗效果和良好的社会声誉。