病例介绍：
患者，男，57岁，主因肝癌术后1年，胸背部疼痛2个月，门诊入院。患者1年前于外院诊断为肝癌，行肝左叶切除，2个月前无明显诱因出现胸背部疼痛，当地医院检查全身骨扫描显示右第7 前肋及第9 胸椎放射性异常浓集，为进一步诊治门诊入院。
入院查体：第9 胸椎棘突有压痛，全身皮肤感觉、肌力正常，生理反射对称，病理征（－）。
图21‐1 全身骨扫描示右第7 前肋及第9 胸椎放射性异常浓集
影像学检查：全身骨扫描示右侧第7 前肋及第9 胸椎放射性异常浓集，骨骼其余部位未见转移性病灶（图21‐1）。CT 示第9 胸椎体溶骨性破坏，局部可见软组织肿块。MRI 示第9胸椎体骨质破坏，软组织肿块形成并向右后方突出，相应水平椎管狭窄，胸髓受压变形，与肿物分界不清，增强扫描后见肿物强化明显且不均匀（图21‐2）。
图21‐2 CT 及MRI 示胸9 椎体骨质破坏，软组织肿块形成并向右后方突出，相应水平椎管狭窄，胸髓受压变形
实验室检查：血常规、生化、AFP等化验正常。
入院后行CT 引导下第9 胸椎体病灶穿刺活检，病理报告为“骨转移癌，结合病史，符合肝细胞性肝癌组织结构”。
手术治疗：在全麻下行“前路开胸右第7 肋切除，第9 胸椎肿瘤切除椎管减压，Mesh ＋骨水泥填充植入钛板内固定术”。术后X 线片见图21‐3。
术后病理报“第9 胸椎病变为肝细胞肝癌骨转移，右第7 肋骨内多灶性坏死，未见恶性肿瘤。
图21‐3 术后X 线片
专家分析：
脊柱是最常见的肿瘤骨转移部位。转移癌好发于骨的骨髓部分，尤其是红骨髓，因此儿童的骨转移癌易累及长骨，而成人易好发于中轴骨。骨转移癌最常累及的部位是脊柱。在前列腺癌骨转移中，腰椎和骶椎多见，乳腺癌转移中胸椎多见，除此之外，骨转移癌中腰椎较胸椎、颈椎和骶骨更加常见。在脊柱，恶性肿瘤更常见累及椎体，而良性肿瘤多见于附件。有症状的椎体转移瘤最常见于胸椎和胸腰段。发生在胸椎的转移瘤可能由于压迫硬膜囊且因脊髓周围缓冲间隙小而更早地出现症状。脊柱转移瘤可以表现出多种临床症状和体征。疼痛是最显著的症状。
脊柱转移瘤手术治疗的目的包括：①缓解疼痛（经保守治疗无法缓解）；②避免出现脊髓压迫或解除脊髓压迫；③稳定脊柱；④提高患者生活质量。为了达到这些目标，必须仔细考虑手术治疗的适应证和禁忌证，必须仔细考虑患者的总体身体状态以决定手术是否是最佳的治疗方法。一些学者将肿瘤学的治疗概念引入脊柱转移癌的手术治疗中，认为手术治疗的选择应与患者的全身情况、预后相联系。目前临床较为公认的评估系统有3 种：
1）Harrington 等根据脊柱转移癌的骨破坏和神经功能情况设计了5 级分类：Ⅰ级：无明显的神经功能障碍；Ⅱ级：骨质破坏但无椎体塌陷或脊柱不稳；Ⅲ级：有严重的神经功能障碍但无骨质破坏；Ⅳ级：椎体塌陷并伴有由于机械性原因或不稳定造成的疼痛，但无严重的神经功能障碍；Ⅴ级：椎体塌陷或不稳定同时伴有严重的神经功能障碍。他认为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级患者应行非手术治疗，Ⅳ级、Ⅴ级应行手术治疗。
2）Tokuhaski等提出了术前评分参数包括：①患者的一般情况；②脊柱外转移灶数量；③脊柱转移灶数量；④主要内脏器官的转移灶；⑤原发癌；⑥有无截瘫。每个分值为0～2分，总分越高则患者的预后越好。Tokuhaski 等提出：评分≥9分应行转移灶切除手术，评分≤5分则行姑息性手术。
3）Tomita 等提出脊柱转移癌评估系统包括3 项预后因素：①原发肿瘤的生长速度；②内脏转移情况；③骨转移灶的数目。每项预后因素的分值为1分、2分、4分，总分为10分。根据3 项预后因素计算预后评分。预后分数为2～3分者可行广泛切除或边缘切除以获得长期的局部控制；4～5分者可行边缘或病变内切除以获得中期局部控制；6～7分者可行姑息性手术；8～10分者则不应手术而行支持治疗。
转移瘤治疗技术的进步使患者的生存时间得到延长，手术给脊柱转移瘤患者带来更高的生活质量。对于神经压迫，过去单纯后路减压的效果并不比放疗好。随着影像学技术的进步、手术技术的改进和脊柱内固定器械的进步，脊柱转移瘤可以进行完整切除，并且脊柱的稳定性可以得到可靠恢复。因此，必须从原发肿瘤脏器的功能状态，转移灶的大小，生存预后，全身情况，以及家庭社会心理等诸多因素综合考虑，制定适当的治疗计划。姑息治疗、放疗、激素治疗、化疗等，根据肿瘤的种类以及敏感性而定。手术主要是进行神经的减压以及脊柱固定，尽管在脊柱转移瘤的手术治疗的效果明显，但是手术同时也需面对并发症的风险，应严格掌握脊柱转移癌患者的手术适应证，大多数患者可以进行联合治疗，包括放疗、化疗和激素治疗。成功的手术依赖于良好的临床判断和适当地选择患者。应当权衡手术的风险和康复所需的时间与患者身体情况、生活质量和预期的生存期。通常预期生存期小于3个月的患者最好接受保守治疗。患者的年龄是另一个需要考虑的因素。老年患者通常更难以耐受大型手术。
诊断要点：
脊柱转移癌的诊断包括病史（如既往有恶性肿瘤病史）、影像学检查以及病理检查。影像学检查中，脊柱转移瘤常见X 线征象，是脊柱正位片上椎弓根消失，称为猫头鹰征（owl wink）。在弥漫性骨质疏松的情况下，对良性与恶性肿瘤所致的压缩骨折难以鉴别。CT 与MRI 检查脊柱转移瘤的诊断提供较完整信息，能显示病理性骨折椎体内骨髓、骨结构、椎旁软组织中转移瘤的异常信号，提供相邻椎体内的隐性病变、椎管内受浸润的范围和方向，并排除其他的致病因素。全身骨扫描用于检查全身其他骨骼有无病变。当脊柱病变在影像学上表现不典型，且临床病史及体检也不能提供更多可资鉴别的信息时，有必要进行脊柱活检。临床上多采用CT 引导下穿刺活检的方法，病理明确诊断。
治疗原则：
脊柱转移性肿瘤的治疗一定要强调多学科协作和综合治疗，才能有效地延长患者的生存期，更大程度地提高患者的生活质量。
脊柱转移癌的手术治疗，病变多发生于椎体，应采用前入路，对病变部位尽量切除肿瘤，彻底解除对脊髓的压迫，单纯后路椎板切除不能充分减压并可能加重不稳。当前路手术不满意或需要后路固定时，可进行前后路联合手术，避免单纯后路椎板减压术，这会加重脊柱的不稳定，前路重建纠正后凸畸形，后路重建维护脊柱稳定性。对脊柱转移瘤手术治疗的研究表明，合理的手术在改善神经损伤、增加肢体运动功能和缓解疼痛方面效果显著。椎体成形术并不完全适用于椎体转移癌的治疗，风险大，效果不确定。由于手术内固定技术的进步和各种治疗方法对生存率的改善，手术切除可获得更大的切除边缘，因为这样通常可以很有效地缓解疼痛。但是可能会因病变靠近神经和血管等重要结构而难以实现真正意义上的广泛性切缘。
随访结果：
患者术后疼痛缓解，至放疗科继续行术后放疗。患者术后1年死于肺转移癌，生存期内胸椎局部肿瘤无复发。
经验教训：
现有的脊柱转移癌术前评估系统在评估结果上存在较大的差异，原因在于现有评估系统均未能兼顾患者预期寿命和病灶局部情况两方面。在临床应用中，尚不能完全依赖现有的单一评估系统来决定治疗方案。尽管目前关于脊柱转移癌的具体的手术适应证不同，但广泛接受的手术适应证包括疼痛，非手术治疗（支具和放疗）无效；放疗中或放疗后的进行性神经改变；对放疗不敏感的肿瘤；需要进行活检以得到组织学诊断；需要切除肿瘤以进行神经减压；脊柱不稳或主要脊椎骨结构破坏。关于手术治疗脊柱转移瘤仍有很多争论。切除和重建技术仍需研究和发展，仔细地选择患者仍是决定治疗结果和患者生存期内获得理想生活质量的最重要因素之一。
