菠萝说
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本篇是菠萝聊肺癌的第11期，关于这次科普连载的详情，大家可以点击这里查看。
今天，我们来聊一聊放疗在肺癌治疗中的应用。
在聊了两期肺癌的筛查和饮食后，咱们回到肺癌的治疗上面，今天讲讲放疗。
在现代医学中，目前肺癌的治疗方式，可以大致分为4类：手术，放疗（包括传统光子放疗，新的质子放疗，重离子放疗等），化疗药物，新型药物（包括靶向药物和免疫药物等）。
放疗是使用放射线治疗肿瘤的一种方法。
在肺癌中，放疗应用非常广泛。无论是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，无论是早期肺癌还是晚期肺癌，医生都会考虑使用放疗。
放疗在肺癌治疗的应用
1. 不能手术的早期肿瘤。手术是早期肺癌常见治疗方法，但有时由于肿瘤的体积或位置等原因不能手术切除，或者患者健康状态无法进行，或者患者拒绝手术，这些情况下，放疗就是常见的选择。
2. 手术后，使用放疗（经常联合化疗），来消灭掉术后可能残存的癌细胞，降低复发率。
3. 患者肿瘤太大，无法直接手术。使用术前放疗（经常联合化疗），使得肿瘤缩小，能方便后期手术。
4. 针对性治疗转移病灶，如转移到脑或者肾上腺等处的肺癌。
5. 减轻患者症状，包括疼痛、出血、咳嗽、吞咽障碍等。例如：当肿瘤堵塞气管时，可以考虑使用近距离放射治疗来缩小或消除肿瘤，减轻病人痛苦。
很多人分不清楚放疗和化疗，其实两者从原理和适用症都皆然不同。放疗和手术一样，属于局部治疗，当病灶范围或者个数有限的时候效果较好，但如果癌细胞广泛转移，光靠放疗就不行了，而需要化疗药物，靶向药物，免疫药物等系统性治疗方法。
放疗已经有100多年的历史。1896年，德国物理学家伦琴描述发现了X射线，其能穿透人体组织，携带高能量这两个特性迅速引起医学界的关注，几个月以后，医生开始用X光来检测癌症，3年以后，瑞典医生第一次用X射线治疗肿瘤，取得了不错的效果，这是放疗的开始。
接受放疗的副作用
由于放疗对肿瘤细胞杀伤的同时，也会对周围的健康细胞造成伤害，因此副作用比较明显。如果打算接受放疗，有必要了解可能出现的副作用。
放疗副作用的不同主要取决于放疗的部位，常见的副作用包括疲劳，恶心呕吐，食欲和体重下降，照射区内皮肤改变（比如红肿，水疱，脱皮），等等。这些副作用通常在治疗后会逐渐消失。
但无论如何，副作用是不好的，会限制放疗使用。因此现代放疗，越来越强调精准打击，新的技术发展能让肿瘤周围的正常组织受照射的剂量更低，这包括了调强放疗（IMRT），立体定向放疗（SBRT），伽马刀等。
另外，大家现在常听到的质子疗法也属于放疗，只不过使用了完全不同的放射源。质子治疗的最大优势是副作用相对较小，但劣势是价格非常昂贵，在很多时候性价比值得商榷。绝大多数肺癌患者没有必要使用质子疗法。
除了用大型仪器照射的“外部放疗”，前面说到，肺癌里有时会用到“近距离放射治疗”来减轻气管堵塞等症状。在实施这种治疗时，医生通常会将一个小的放射性源放置到接近肿瘤的地方。由于放射源发出的射线射程短，因此肿瘤周围的正常组织受照剂量较低。
但无论什么形式，放疗的主要原理就是依靠高能量射线攻击癌细胞，破坏癌细胞内部分子，包括DNA，造成细胞死亡。
颠覆性的新发现
以前，科学家和医生都认为直接杀死癌细胞就是放疗的全部价值。如果放疗治愈了肿瘤，那一定是因为每个癌细胞都被照死了。
在这种理念指导下，放疗用于局部肿瘤很多，而用于晚期转移癌症较少。因为如果全身多处有癌细胞，不可能把每个转移的肿瘤都照一遍。而放疗有副作用，如果风险大于收益，就没必要做。
但随着大家对免疫系统和癌症关系的理解加深，研究越来越多，情况有了变化。
1999年，瑞士一位83岁的老妇人被查出晚期肾癌，肾上面肿瘤很大，有6厘米，而且已经转移到肺部和淋巴结，那里布满了转移的癌细胞。由于她身体虚弱，而且有糖尿病，心脏病，无法手术。医生最后决定用立体定向放疗来攻击肾上面那个巨大肿瘤，只希望能提高生活质量。除此之外，患者没有接受任何其它治疗。
结果出现了奇怪现象。
放疗完两年以后，老妇人还活着，肾上面肿瘤没有进展，还是6厘米左右，但惊人的是，肺部密密麻麻的转移肿瘤都消失了！
明明只放疗了肾上面的肿瘤，为啥肺部肿瘤会自己消失了?
这种神奇现象叫“放疗远端效应”：对转移的肿瘤，照射一个病灶，发现没有照射的肿瘤也缩小了。
放疗远端效应的出现，颠覆了大家对放疗的认识。显然，放疗不仅能直接杀死癌细胞，还能引起某种全身性的变化。
这种变化，目前认为主要是对免疫系统的调节。
放疗调节免疫系统的机理很复杂，并不完全清楚。但重要的原理之一，是放疗杀死癌细胞的时候，会释放“危险信号“，从而激活免疫系统，让免疫细胞能更好地识别并清除残余的癌细胞。
放疗变身局部“癌症疫苗”
既然放疗对免疫系统有重要调节作用，那能否把放疗和免疫药物联用?
临床上正在积极尝试。
动物模型和一些临床案例都显示放疗，尤其是立体定向放疗能显著增加免疫疗法的效果。立体定向放疗是一种比较新的放疗技术，它用时更短，剂量更大，如果说传统放疗是小火慢炖，立体定向放疗就是大火爆炒。
立体定向放疗最初的优势是能降低对正常组织的副作用，但最近研究发现这种“大火爆炒”在激活免疫系统的能力上似乎也更强，一箭双雕。
短短几年，针对肺癌，黑色素瘤，前列腺癌等的多项“放疗+免疫疗法”的临床试验已经在世界各地启动。我们期待它们的好消息。
总而言之，放疗是传统的癌症治疗手段之一，但老树也会发新芽。无论是它的操作方法，技术，还是理论都在迅速发展和进步。放疗不仅不会被新型治疗方法替代，反而极可能成为未来肺癌综合治疗中越来越不可或缺的重要组成部分！
好的，今天就聊这些。下一期我们聊很多人谈之色变的化疗。
让我们一起努力，致敬生命！
—————— Q&A时间 ——————
读者向日葵：我一直有个问题搞不懂，只有肺癌可以基因检测，靶向治疗吗？别的癌就不适用此方案吗？
菠萝：并不是所有肿瘤都适合基因检测，但也不是只有肺癌才适合。关键问题是检测后有什么价值，比如是否能帮助选择靶向药物，是否能帮助判断生存期等。目前基因检测用得比较多的还包括结直肠癌，三阴乳腺癌，脑瘤，一些罕见癌症等等。
肺癌知识问答
第11期
肺癌治疗中，下面哪种疗法医生肯定不会考虑？
A：楔形切除术
B：碘131放射疗法
C：紫杉醇化疗
D：贝伐单抗
答案见下期“菠萝聊肺癌”。
请大家在评论区留言作答。每两期我们会统计一次，并从这两期知识问答都答对的读者中，随机挑选两名幸运读者，送上菠萝亲笔签名的新书《癌症·新知：科学战胜恐慌》一本。欢迎大家踊跃参加~~
上期答案：A（56%）。美国亚裔人群癌症发病率几乎是所有种族中最低的，具体原因并不完全清楚，可能和基因以及生活习惯都有关系。肺癌发病率，每10万人种，黑人是66人次，但亚裔只有37人次，约为黑人的56%，其中一个重要原因，是美国亚裔吸烟率比黑人低很多。
大家继续加油，我们在评论区等着你！
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参考文献
1. Immunotherapy and stereotacticablative radiotherapy (ISABR): a curative approach? Nat Rev Clin Oncol. 2016Aug;13(8):516-24.
2. http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/cancers-in-general/treatment/radiotherapy/radiotherapy3
3. Regression of non-irradiated metastasesafter extracranial stereotactic radiotherapy in metastatic renal cellcarcinoma. Acta Oncol 2006;45:493-497
4. Radiotherapy and immunogeniccell death. Semin Radiat Oncol. 2015 Jan;25(1):11-7.
5. "Immunologic correlates ofthe abscopal effect in a patient with melanoma". N Engl J Med 366 (10):925–31.
6. The National Association forProton Therapy: http://www.proton-therapy.org/
7. National Cancer Institute: http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Therapy/radiation
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