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11 乳腺癌患者康复治疗共识
11.1 康复治疗的定义
康复包括生理功能的恢复、心理状态的调整及社会活动能力的恢复。乳腺癌的康复治疗就是在乳腺癌正规治疗同时或结束后，帮助患者恢复机体生理功能、调整心理状态，并且能够回归社会，重建被疾病破坏了的生活。
11.2 康复治疗的内容11.2.1 患侧肢体功能的康复
11.2.1.1 循序渐进的患侧上肢功能锻炼
功能锻炼对于恢复患者肩关节功能和预防及减轻水肿至关重要，但必须严格遵守循序渐进的顺序，不可随意提前，以免影响伤口的愈合。
循序渐进方法：①术后1～2d，练习握拳、伸指、屈腕；②术后3～4d，前臂伸屈运动；③术后5～7d，患侧的手摸对侧肩、同侧耳（可用健肢托患肢）；④术后8～10d，练习肩关节抬高、伸直、屈曲至90°；⑤术后10d后，肩关节进行爬墙及器械锻炼，一般应在1～2个月内使患侧肩关节功能达到术前或对侧同样的状态。
功能锻炼的达标要求是：2周内患侧上臂能伸直、抬高绕过头顶摸到对侧耳朵。达标后仍需继续进行功能锻炼。术后7d内限制肩关节外展。严重皮瓣坏死者，术后2周内避免大幅度运动。皮下积液或术后1周引流液超过50mL时应减少练习次数及肩关节活动幅度（限制外展）。植皮及行背阔肌皮瓣乳房重建术后要推迟肩关节运动。
11.2.1.2 预防或减轻上肢淋巴水肿
一般认定患侧上肢周径比对侧上肢周径长小于3cm为轻度水肿，3～5cm为中度水肿，大于5cm为重度水肿。预防或减轻水肿的具体办法：
⑴预防感染：保持患侧皮肤清洁；不宜在患肢手臂进行有创性的操作，例如抽血、输液等；洗涤时戴宽松手套，避免长时间接触有刺激性的洗涤液；避免蚊虫叮咬；衣着、佩戴首饰或手表时一定要宽松。
⑵避免高温环境：避免烫伤；患侧手臂不要热敷，沐浴时水温不要过高；避免强光照射和高温环境。
⑶避免负重：避免提、拉、推过重的物品；避免从事重体力劳动或较剧烈的体育活动。
⑷其他：尽快恢复手臂功能，不要忽视轻微的手指、手背、上肢的肿胀；乘坐飞机或长途旅行时时戴弹力袖套；在医生指导下进行适当的体育锻炼，避免过度疲劳。
⑸淋巴水肿的治疗：包括保守治疗和手术治疗。保守治疗指综合消肿疗法，包括人工淋巴引流、压力绷带治疗、皮肤护理等。
⑹淋巴水肿的自我护理方法：①轻度或中度淋巴水肿：皮肤护理；抬高手臂；沿淋巴走向自下而上向心性按摩；做手臂功能恢复训练；戴弹力袖套。②重度淋巴水肿：戴弹力袖套，行综合消肿疗法。如手臂出现变红或异常硬等症状，亦或水肿严重时应考虑有感染发生，应抗感染及对症处理。
11.2.2 营养和运动
乳腺癌疾病本身的进展或治疗期间的不良反应均有可能导致患者营养不良，而饮食过剩造成超重，也是乳腺癌患者康复期所面临的问题之一。癌症患者同时也是第二原发癌症、心血管疾病、糖尿病及骨质疏松症的高危人群，合理的营养、健康的生活方式在乳腺癌患者康复期显得尤为重要。维持健康的体重，充足的体力活动以及健康的饮食，可以降低疾病复发风险，增加无病生存的概率。
11.2.2.1 饮食营养
目前尚没有证据证明某一类食品的饮食与乳腺癌的复发或转移相关。
⑴美国癌症学会（ACS）主要推荐的是遵从富含水果、蔬菜、粗粮和豆制品的饮食。美国的公共卫生学院推荐成人每天至少喝2.0～3.0杯蔬菜汁，1.5～2.0杯水果汁。一些观察性研究认为，乳腺癌存活者的蔬菜和粗粮摄入量高，总体死亡率可降低43%。现在不推荐膳食补充剂（如多种维生素）。
⑵需要禁忌胎盘及其制品和未知成分的保健品。
11.2.2.2 运动
康复期应选择一项适合自己并能终生坚持的有氧运动。推荐进行有规律的锻炼，每周至少150min的中等强度锻炼，1周2次的力量训练。可向患者推荐的运动有快走、骑车、游泳、打太极拳以及有氧舞蹈等。
均衡饮食及有氧运动可增强人体免疫系统、有效减轻精神压力、改善睡眠、缓解由癌症及对其治疗而引起的疲劳症状，增加人体对疾病的抵抗能力。
11.2.2.3 建立健康的生活方式
⑴保持正常的体重。
⑵坚持日常锻炼。
⑶减少酒精的摄入，不要抽烟。
⑷慎用保健品。
11.2.3 心理状态的调整
乳腺癌患者的不良情绪主要集中在自尊、身体影响、焦虑和抑郁。
医护人员需要了解患者的心理变化特点及心理状态调整的过程，以提供必要的心理干预。医护人员可以在认知、决策、应对技能等方面提升患者的自我控制能力，指导患者合理地运用暗示、宣泄等应对技巧，以增加对于困境的忍耐力。避免给予患者过多的同情与怜悯，向患者强调保持常态的重要性，帮助患者尽快摆脱患者角色，积极面对生活。
⑴提供充分信息，帮助患者理性接受患病事实。医护人员可参与患者的认知矫正，帮助她们进行适当的反思，减少错误的想法，减轻患者的恐惧。
⑵帮助患者寻找积极的生存目的，建立生活的信心。医护人员必须及时且正确地评估患者当前的期望，包括患者与其家属之间的依赖关系。帮助患者意识到自身的价值，对家庭其他成员的重要性，以增加其与疾病抗争的信心。
⑶激发患者的承担意识，协助其有效地控制自我。实施以患者为中心的医疗护理模式，帮助患者充分发挥她们的决策权，激发她们的自我承担意识。
11.2.4 性康复指导
⑴了解乳腺癌及其治疗对性生活可能产生影响的全部信息。需要告诉她们的是导致女性产生性欲的性激素是雌激素。女性约一半的雌激素是由位于肾脏上方的肾上腺产生的，而卵巢产生另一半的雌激素。女性只需要很少量的雌激素就能维持性欲所需要的正常水平。
⑵无论将采用何种治疗手段，经爱抚获得愉悦的能力不会改变。
⑶试着享受其他感觉性愉悦的方式，伴侣间应该互相帮助，通过触摸和爱抚来达到性高潮。
⑷与伴侣进行关于性问题的交流。沉默是性健康最大的敌人，如果永远不敢开口咨询，那么将永远不会解脱。
相关建议：
⑴改善与伴侣有关性生活方面的沟通。
⑵尝试感性的按摩。
⑶读一本性知识的好书，增加对性的知识和技巧。
⑷增加性幻想。
⑸与伴侣分享自己的性幻想。
⑹鼓励伴侣在性活动中更积极主动。
⑺告诉伴侣以自己喜欢的方法来进行。
11.2.5 生育指导
虽然目前没有证据显示生育会影响乳腺癌患者的预后，但在选择是否生育，以及何时生育时必须充分考虑患者疾病复发的风险和治疗对后代的影响，与患者也要有充分的沟通。以下情况可考虑生育：
⑴乳腺原位癌患者手术和放疗结束后。
⑵淋巴结阴性的乳腺浸润性癌患者手术后2年。
⑶淋巴结阳性的乳腺浸润性癌患者手术后5年。
⑷需要辅助内分泌治疗的患者，在受孕前3个月停止内分泌治疗，如戈舍瑞林、他莫昔芬或其他选择性雌激素受体调节剂（SERM），直至生育后哺乳结束，再继续内分泌治疗。
11.2.6 术后随访指导
⑴随访意义：早期乳腺癌患者术后应定期随访，以了解患者的生存状况，评估疾病是否复发转移，以及患者对辅助治疗的依从性和不良反应等。
⑵随访时间：术后（或结束辅助化疗后）第1～2年每3个月1次，第3～4年每4～6个月1次，第5年开始每年1～2次。
⑶随访检查内容：触诊体检、肝脏超声、血生化和血常规。
⑷其他特殊检查：乳房X线（每年1次）、妇科检查（他莫昔芬治疗中每年1～2次）和BMD（芳香酶抑制剂治疗期间）。
⑸骨扫描、CT或MRI等可用于有症状的患者，但不推荐无症状患者常规应用。
11.2.7 提供综合社会支持，恢复社会活动能力
医护人员可以根据患者的需要，积极调动社会资源，给患者提供帮助、鼓励和支持，最大限度地恢复患者的社会功能。2000年，澳大利亚颁布了第1个关于对乳腺癌患者支持性照护的循证指南，称为“心理社会的临床实践指南：为乳腺癌患者提供信息、咨询和支持”。指南中特别建议所有的女性都应该得到治疗小组的情感支持和社会支持，也应该得到同辈支持小组的信息和支持。从这一点可以看出，在乳腺癌患者的社会支持网络中，应涵盖专业支持、家庭支持和同辈支持。
⑴专业支持：以提供医学信息和心理支持为主，可以开设康复课程、专业讲座，设立康复热线、康复值班室、康复网站，出版康复相关的书籍等同时利用各种新媒体平台，手机应用程序等。
⑵家庭支持：以鼓励家属参与患者的诊治和康复过程为主，可以开设家属信息咨询窗口，为家属提供交流平台等。
⑶同辈支持：以康复病友志愿者的参与为主，可以采用病房探视或新病友座谈会的形式，建议在医护人员的专业指导和监督下进行。
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