非气管内插管胸科麻醉无疑是近年来胸科麻醉的讨论热点，该麻醉方式结合单孔胸腔镜的优化创新模式对实现术后快速康复有明确的突出贡献。
目前多个国内外中心已开展该麻醉方式，广州医科大学附属第一医院麻醉科作为国内首个开展该项麻醉技术的单位，经过6年多的摸索、探究，现已形成一套完善、成熟的非气管内插管胸科麻醉方案，并已运用于包括隆突重建术在内的各种胸科术式中。
广医一院麻醉科此次分享“非气管内插管完成肺癌根治术”的案例，下一次将呈上该麻醉方式完成“隆突重建术”的病例介绍。
以下是“肺癌根治术”的麻醉病例介绍：
麻醉专家团队：梁丽霞、李颖芬、周延然
患者一般情况：
男，64岁，62kg，168cm，BMI: 21.9kg/m2
因「体检发现右下肺阴影十余天」入院，无咳嗽、咳痰、发热，无胸痛，无咯血；既往史无特殊。
拟行手术：VATS右下肺癌根治术
拟行麻醉：自主呼吸胸科麻醉
术前检查：
血常规、电解质、血气分析、凝血功能等实验室检查均无异常
胸部CT：右下肺背段见一不规则结节，约2.2×1.6cm
肺功能：通气、弥散功能在正常范围
心彩超：EF:77%，左室收缩功能未见异常
术前访视：
神清，呼吸平顺，自主体位。两肺呼吸音清，未闻及明显干、湿罗音；心律整，各瓣膜区未闻及杂音；气管插管条件可。
麻醉过程:
麻醉前准备：
1.喉罩
2.丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼、右美托咪定、顺阿曲库铵、纳洛酮、阿托品、多巴胺等
入室：神清，呼吸平顺，HR 78次/分，BP 124/55mmHg，SpO2 100%。
麻醉诱导：
丙泊酚TCI 2µg/ml，缓慢静注舒芬太尼10 µg，右美托咪定0.5 µg/kg（15min），待患者入睡后置入4＃喉罩，接麻醉机行SIMV模式通气（FiO20.8，VT380－400ml，RR 15次/分）。行动、静脉穿刺置管。
麻醉维持：
手术开始前诱导患者恢复自主呼吸。麻醉维持药物：瑞芬太尼0.03-0.05µg/kg/min、丙泊酚TCI 1-2µg/ml、右美托咪定0.5-0.8 µg/kg/h。
外科医生行手术切口局部浸润（1%利多卡因2ml）。开胸后可见术侧肺塌陷良好。脏层胸膜表面喷洒2%利多卡因约8ml；胸内直视下作肋间神经阻滞（1%利多卡因）；暴露胸膜顶沿气管右侧表面奇静脉上方找到迷走神经，施行迷走神经阻滞（1%利多卡因2.5ml＋0.375%罗派卡因2.5ml）。
入胸即时，术侧肺开始逐步萎陷。
入胸3分钟后，术侧肺萎陷良好
脏层胸膜表面喷洒
胸内肋间神经阻滞
胸内迷走神经阻滞
术中自主呼吸维持良好：FiO20.6～0.8，潮气量180～250ml，呼吸频率8～12次/分，SpO298～100%。
手术开始30分钟时血气分析：pH7.19,PaO2169mmHg,PaCO273mmHg (FiO2 0.8，自主呼吸)。
术中循环状态可：HR 70-82次/分，BP 82－135/55－64mmHg，CVP 10-13cmH2O。手术开始后出现短暂血压下降，考虑为手术开始时加深麻醉、胸腔负压消失和术侧肺塌陷后肺血管阻力增大有关，适当加快补液和给予血管活性药物后可回复术前血压水平。
术者操作满意度佳。断离肺叶支气管前和术毕，均采用手控同步正压辅助通气进行膨胀肺和试漏。肺部手术操作结束，改为SIMV模式通气。
手术开始90分钟时血气分析：pH 7.20,PaO2203mmHg,PaCO268mmHg (FiO20.67，SIMV模式)
术程顺利，手术结束后停止泵注麻醉药物。
术中补液2000ml，出血10ml，尿量500ml；手术时间2h，麻醉时间3h10min。
麻醉复苏
术毕15分钟，患者意识恢复，循环、呼吸情况良好，拔除喉罩；无烦躁、无诉术口疼痛不适。拔除喉罩即时血气分析：pH 7.30,PaO2 254mmHg,PaCO2 51mmHg (FiO20.8，自主呼吸)。
讨 论
一、历史回顾：
非全麻胸科手术最早回溯到第一次世界大战，由于大量枪伤患者需紧急胸外科手术治疗而使用胸段硬膜外阻滞完成手术。上世纪50年代，Buckingham、Vichniewsky[1]曾报道六百多例保留自主呼吸，以胸段硬膜外麻醉应用于胸科手术的报道。随后由于双腔支气管导管的出现，双腔支气管插管全麻迅速成为胸外科手术麻醉的金标准，非气管内插管胸科麻醉被逐渐遗忘。随着现代医疗技术发展和医疗能力提高，外科的胸腔镜技术以及麻醉监测、气道处理、麻醉药物和麻醉理论的发展与进步，使自主呼吸胸科麻醉技术能以一个全新的面貌重回临床。目前，国内外多个研究中心已发表系列相关报道，认为该麻醉方式安全、可行，有助于实现术后快速康复。
二、相关解剖：
✔ 胸膜腔：胸膜腔由紧贴于肺表面的脏层胸膜和紧贴于胸廓内壁的壁层胸膜构成，左右各一，互不相通。手术切口使患侧胸膜腔与大气压相通形成医源性气胸，患侧肺在大气压力下逐渐萎陷为外科提供良好操作空间，而健侧胸膜腔无破坏可保留自主呼吸。
✔ 胸壁疼痛：由患侧肋间神经支配
✔ 胸膜疼痛：壁层胸膜的神经为肋间神经和膈神经；脏层胸膜的神经来自肺丛（肺丛：由迷走神经的肺支和来自T2-5交感神经节发出的神经纤维组成）
✔ 咳嗽反射：咳嗽反射是一复杂的神经生理反射过程，位于气道的咳嗽感受器受到刺激（机械刺激和化学刺激）后，经迷走传入神经将冲动传入脑干咳嗽中枢，再经传出神经活化相应肌群产生咳嗽[2]。术中肺门牵拉等动作可兴奋迷走神经产生咳嗽。
三、麻醉方案：
自主呼吸胸科麻醉应均衡考虑下列5个主要因素：镇静与镇痛，自主呼吸频率与潮气量，术野安静，呼吸与循环，内环境。
1） 麻醉药物
充分发挥局麻药和局部神经阻滞的优势。
静脉用药选用起效快、可控性强、半衰期短，同时对患者循环、呼吸影响较小的镇静、镇痛药物。
丙泊酚/依托咪酯的适当用药剂量和给药模式对心血管系统和呼吸系统影响轻微。咪唑安定多用于麻醉前用药；右美托咪啶具有镇静、镇痛作用而无明显呼吸抑制的优势，亦常用于该麻醉方式当中。
阿片类药物的使用需注意其呼吸抑制的问题。小剂量的舒芬太尼可提供有效的镇痛效果但尤其需注意呼吸抑制问题；瑞芬太尼起效快、清除快，适用于该麻醉维持，临床实践中认为<0.08ug/kg/min的维持剂量对呼吸影响较小，不宜大剂量或快速注射，否则可引起肌肉强直。
2）麻醉方式
本案例采用复合：静脉麻醉+肋间神经阻滞+胸内迷走神经阻滞。全凭静脉麻醉较适用于短时、外科操作简单的胸科手术（如简单肺大泡切除或肺活检术等）。肺叶切除、肺癌根治等手术时间较长，操作较复杂者，建议采用复合麻醉方式。
四、呼吸管理：
1）人工气道
常用的包括喉罩、面罩、鼻咽通气道等。胸外科手术多采用侧卧位，口咽部分泌物多可从嘴角流出，且麻醉前应用抗胆碱药物有助减少分泌物；喉罩的使用更便于麻醉期间气道管理，可有效地进行呼吸监测或辅助通气，通气模式转换更简捷、有效。Ⅲ代喉罩还有助于及时吸引清理食管/胃内容物，但值得注意的是，麻醉期间改变体位后需再次确认喉罩位置。
2）通气管理
✔ 反常呼吸：吸气时，对侧肺内压低于大气压，故剖胸侧肺内一部分气体随经气管来的外界气体被吸入对侧肺内，该侧肺进一步缩小；呼气时相反，对侧肺内压高于大气压，故呼出气体中的一部分进入剖胸侧肺内，剖胸侧肺的膨胀和回缩动作与正常呼吸时相反，称为“反常呼吸”。往返于两侧肺的气体称“摆动气”。
✔ 纵隔摆动：吸气时健侧的负压增大，纵隔移向健侧；呼气时健侧肺内压为正压，纵隔又推向剖胸侧。
一侧胸膜腔完整性受损后，自主呼吸时会出现“反常呼吸”，产生无效腔气体“摆动气”。摆动气量与胸壁开口的大小成正比，严重程度与气道阻力成正比。因此，实际临床管理中，需时刻注意保持呼吸道通畅，可通过呼气末二氧化碳波形、呼吸动度、潮气量等获知，麻醉前使用阿托品等抑制腺体分泌的药物亦十分必要。
纵隔摆动的现象与呼吸动作有关，呼吸动作愈大，纵隔摆动愈明显。因此麻醉过程中应注意对潮气量和呼吸频率的控制，力求达到呼吸动作平顺，潮气量3-5ml/kg，呼吸频率8-15bpm，二氧化碳分压稳定的状态，此时纵隔摆动对循环的影响轻微。咳嗽会影响手术操作，且不利于呼吸循环的稳定。术中咳嗽通常是因胸膜刺激、肺组织钳夹、牵张或变形等因素引起，预防方法包括术前使用阿托品、雾化吸入利多卡因、星状神经节阻滞[3]和术侧胸内迷走神经阻滞。
五、常见情况：
1）低氧血症
根据临床经验和文献报道，低氧血症的发生率较低。一项为期3年共285例的非气管内插管胸科麻醉报道[4]，仅2例因持续低氧血症需中转麻醉方式。我院观察22例非气管内插管麻醉下肺楔形切除术[5]，所有患者手术期间PaO2始终大于90mmHg（鼻咽通气道／面罩吸入纯氧3-5L/min)。Tommaso[6]累计分析超过1441例非气管内插管胸科麻醉，其中因低氧血症中转麻醉方式的绝对发生率为0.27%。根据临床经验当SpO2下降时，通过增加吸入氧浓度／吸入氧流量，短时手控辅助通气可使SpO2恢复至术前水平。
2）高碳酸血症
相对而言，高碳酸血症更常见且易被患者耐受。手术期间由于潮气量减少，PaCO2升高的情况几乎出现在每一个维持自主呼吸的患者中。我院[5]观察发现手术气胸后PaCO2逐渐上升，在15min时，PaCO2平均值达最高值(65mmhg)，PaCO2升高对循环系统无明显影响，随后PaCO2无进一步上升并出现缓慢下降，术毕通过恢复SIMV模式通气或手控辅助通气，PaCO2可恢复至术前水平。
六、自主呼吸胸科麻醉的优势：
该麻醉方式现已临床实践应用于肺楔形／肺大泡切除术、肺叶切除术、肺癌根治术、纵隔肿物切除术、肺减容术、气管/隆突重建术等。
与传统胸科麻醉相比，术后快速康复是该麻醉方式的最大优势。我院[7]进行了一项多术式对照性研究，将347名胸科手术患者随机分为非气管内插管组和气管插管全麻组，结果显示非气管内插管组术后恢复进食时间（7.8h vs 19.9h，p<0.001）、使用抗生素时间（2d vs 4d，p < 0.001） 、住院时间（5.8d vs 7.7d，p< 0.001），两组间存在显著差异。其他国内外研究中心进行了单一术式的对照性研究亦得出相似结论（不延长手术时间和减少术者操作满意度的情况下，更优的术后康复效果）。目前，多个研究中心[6、8]通过回顾总结认为该麻醉方式的最大得益者是预计术后存在呼吸机脱机困难的高危患者（如COPD、间质性肺病等），多篇对此类高危患者实行该麻醉方式的报道都取得术后良好康复效果认证了这一观点[9、10]。
参考文献：
1．Buckingham W , Beatty A J, Brasher C A, et al. The Technique of Administering Epidural Anesthesia in Thoracic Surgery [J]. Diseases of the Chest, 2009, 136(5):561.
2．容朝晖, 沈策. 咳嗽反射机制的研究进展[J]. 国际呼吸杂志, 2005, 25(3):168-171.
3．Mohammad A , Abdulrazzak W, Nehad A S, et al. Awake anesthesia for major thoracic surgical procedures: an observational study ☆[J]. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2007, 32(2):346-350.
4．Chen K C, Cheng Y J, Hung M H, et al. Nonintubated thoracoscopic lung resection: a 3-year experience with 285 cases in a single institution.[J]. Journal of Thoracic Disease, 2012, 4(4):347-51.
5．Dong Q, Liang L, Li Y, et al. Anesthesia with nontracheal intubation in thoracic surgery. [J]. Journal of Thoracic Disease, 2012, 4(2):126-30.
6．Mineo TC, Tacconi F. From “awake” to “monitored anesthesia care” thoracic surgery: A 15 year evolution[J]. Thoracic Cancer, 2014, 5(1):1-13.
7．Liu J, Cui F, Li S, et al. Nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery under epidural anesthesia compared with conventional anesthetic option: a randomized control study.[J]. Surgical Innovation, 2015, 22(2):123-30.
8．Kiss G, Castillo M. Nonintubated anesthesia in thoracic surgery: general issues.[J]. 2015, 3(8):110.
9．Guarracino F, Gemignani R, Pratesi G, et al. Awake palliative thoracic surgery in a high-risk patient: one-lung, non-invasive ventilation combined with epidural blockade[J]. Anaesthesia, 2008, 63(7):761–763.
10．Tommaso Claudio Mineo, Eugenio Pompeo, Davide Mineo, Frederico Tacconi, Mario Marino, Alessandro Fabrizio Sabato. Awake nonresectional lung volume reduction surgery.[J]. Annals of Surgery, 2006, 243(1):131-6.
中心介绍：
广州医科大学附属第一医院麻醉科自2011年开展非气管内插管保留自主呼吸胸科麻醉，在与胸外科共同合作下从简单的VATS肺大泡切除术做起，反复探索、逐步延伸术式、 灵活尝试复合麻醉方式，关注围术期变化；6年里，经验与技术共长，现已形成一套成熟、完善的非气管内插管胸科麻醉方案。
回顾2015年，中心完成第一例非气管内插管麻醉下隆突重建术，正式将该麻醉方式全面覆盖肺、气管与隆突手术，直至目前为止，中心已成功完成近50例非气管内插管麻醉的气管（隆突）手术。此外，对于肺大泡／肺楔形切除术的短时、操作相对简单的手术，中心已全面实行“Tubeless模式”即无气管插管、无胸管、无尿管、无胃管手术，真正实现了精准医学与术后快速康复的理念。
作者：董庆龙 梁丽霞 周延然
单位：广州医科大学附属第一医院麻醉科
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