结节还是肿瘤，切还是不切？甲状腺也是一门哲学啊。
作者丨李万祯
来源丨医学界肿瘤频道
年末了，界哥高高兴兴去体个检，准备过个健康幸福年。拿到体检单，界哥困惑了，甲状腺结节？什么鬼！我一摸脖子，突然觉得无法呼吸……我得肿瘤了吗，我要死了吗？我还没玩儿够呢，世界那么大，我才刚走到村口……
尽管甲状腺结节一直以来表现得“温文尔雅”，但上膛的枪总是有走火的风险，多少还是担心啊。而随着越来越多的人被查出甲状腺结节，更是搞得人心惶惶。
事实上，别说普通大众了，对医生来说，面对如此高发的甲状腺结节的治疗，也仍然存在很多疑问。所以今天，界哥就跟大家好好聊聊甲状腺结节的几大常见问题。
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甲状腺结节发病率多高？会不会演变成甲状腺癌？
流行病学研究表明，在碘充足地区，可通过触诊方法检出甲状腺结节的患病率大概是女性5%，男性1%；高分辨超声可以在19%～68%随机抽查人群中探测到甲状腺结节。所以说，甲状腺结节临床上是非常常见的。
其中，有7%～15%的甲状腺结节为恶性病变，即是甲状腺癌，可见大部分甲状腺结节是良性病变的。但是，近年来，甲状腺癌的发病率在全球范围内呈持续增长趋势，尤其在大城市的女性中。
2
甲状腺癌有哪些特殊临床症状？
甲状腺结节如有下列情况，应警惕或考虑为甲状腺癌：
（1）男性与儿童患者，癌的可能性较大，儿童期甲状腺结节50%为癌。
（2）短期内突然增大。良性甲状腺结节恶变为甲状腺低分化癌或未分化癌时，肿物可短期突然增大。
（3）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。
（4）肿瘤质地硬实，表面粗糙不平。
（5）肿瘤活动受阻或固定，不随吞咽上下移动。
（6）颈癌淋巴结肿大。
3
甲状腺结节超声检查，哪些结果提示可能恶性？
甲状腺超声检查是甲状腺结节病人首选的检查，也是必选的项目，主要通过声像的特征和血流信号特征来判定结节的良恶性。
恶性结节的声像图特征可表现为：
- 边界不清、形态不规则的实性低回声结节；
- 纵横径比＞1；
- 部分结节内部可见砂粒样微小钙化灶或点状钙化灶；
- 彩色多普勒超声检查示血流信号稀少或丰富。
常用的甲状腺影像报告与数据系统（TI-RADS）对临床工作具有指导性意义。
表1 甲状腺影像报告与数据系统分级与意义
4
甲状腺结节良恶性有没有诊断“金标准”？
细针穿剌抽吸活检（FNAB）检查是目前甲状腺结节术前定性诊断最常用的方法，有“金标准”之称。
有研究表明术前通过细针穿剌抽吸活检来确诊甲状腺癌的敏感度为83.0%（65.0%～98.0%），特异度为92.0%（72.0%～100.0%），阳性预测率为75.0%（50.0%～96.0%），假阴性率为5.0%（1.0%～11.0%），假阳性率为5.0%（0～7.0%）。
因此，对于怀疑恶性的结节，术前行细针穿剌抽吸活检能够减少不必要的手术，指导进行一步的治疗方案。
5
良性甲状腺结节治疗也是“一刀切”吗？
多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘131I治疗，或者其他治疗手段。
因此，“一刀切”并不是良性甲状腺结节的主要治疗手段。
出现以下情况，可考虑手术治疗：
（1）出现与结节明显相关的局部压迫症状。
（2）合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；
（3）肿物位于胸骨后或纵隔内；
（4）结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。
（5）因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。
6
甲状腺结节了咋整？问指南！
中国指南（2012年）说：
图片摘自《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》
美国甲状腺协会指南（2015年）说：
图片摘自ATA《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》
美国NCCN指南（2017年）说：
图片摘自ATA《甲状腺癌NCCN2017年指南》
可以看出，以上三大指南对甲状腺结节的诊治原则是相似的。
- 首先，通过查体或超声检查发现甲状腺结节，排除低TSH的甲状腺肿大。
- 再结合超声结果，对于怀疑恶变的结节，且大小达到一定标准，应行细针穿剌抽吸活检。
- 对于确诊为恶性的结节，施以手术为主的综合治疗；
- 对于尚未达到细针穿剌抽吸活检标准的或细针穿剌抽吸活检显示阴性的结节，可行定期复查超声或重复行FNA检查或者考虑分子诊断。
- 对于超声显示良性病变的结节，则以观察为主，定期随访。
7
甲状腺微小乳头状癌，选择手术还是观察？
近年来，甲状腺微小癌（肿瘤最大直径≤1 cm）的发生率逐年增加。2014年世界卫生组织（WHO）公布的全球癌症报告指出甲状腺癌新发病例中>50%为甲状腺微小乳头状癌（PTMC）。
对于甲状腺微小乳头状癌的治疗，目前国内外指南均建议行外科手术治疗。但许多人认为目前对于甲状腺微小乳头状癌的手术是过度治疗，因甲状腺微小乳头状癌预后非常良好，其疾病特异性死亡率<1%，局部或区域复发率为2％～6％，远处转移率为1％～2％，认为可能是由于此类肿瘤“惰性”的特点而非治疗的结果。
因此，有学者提出将甲状腺微小乳头状癌分为高危组和低危组。
- 对于高危组，应该手术治疗。
- 对于低危组，可依据病人的意愿、医疗资源的状况及动态观察的情况，选择观察或手术。
在2016年中国抗癌协会发布的《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》中，更加细化了PTMC可密切观察不手术的适应证：
①非病理学高危亚型；
②肿瘤直径 ≤5 mm；
③肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯；
④无淋巴结或远处转移证据；
⑤无甲状腺癌家族史；
⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史；
⑦患者心理压力不大、能积极配合。
目前，对于甲状腺微小乳头状癌，还是应以手术为主，但对于部分低危的患者可以采取观察或延后手术。
8
甲状腺结节的预后如何？
良性甲状腺结节，按照规范治疗，对患者的生存不会造成威胁，而甲状腺癌根据不同的类型，其预后差别可以很大，有的发展缓慢，很少致死，有的发展迅猛，死亡率很高。
总的来说，临床分期越早，预后越好。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期甲状腺癌的5年生存率分别为98.98%、88.92%、79.50%和41.51%。
据研究资料统计，分化型甲状腺癌的5年、10年生存率分别为93.6%和87.5%，这也是临床发病最多的类型（超90%）。而髓样癌和未分化癌的5年生存率分别为68%和16.81%。
界哥嘚啵嘚
别怕，有救！我读的书多，不会骗你。
参考文献
1.中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科学分会，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会等。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南.中华核医学与分子影像杂志,2013, 33(2):1249-1272.
2.李小毅，张波，林岩松.成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南（2015年美国甲状腺协会）解读.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017, 52(4):309-315.
3.Haugen BR,Alexander EK,Bible KC,et a1.2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.Thyroid,2016,26(1):1-133.
4.郝莹，田家玮，刘微等.改良甲状腺影像学报告及数据系统（TI-RADS）分级诊断甲状腺癌的可行性研究.中华超声影像学杂志,2015,4 (10):878-881.
5.朱精强，苏安平.甲状腺结节手术治疗的合理选择.中国实用外科杂志, 2015(6):635-639.
6.代文杰，徐德全，殷越.甲状腺结节手术范围合理选择——美国及我国相关指南解读.中国实用外科杂志,2015(6):604-607.
7.万德森.临床肿瘤学第4版[M].科学出版社,北京,2015.
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