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肺癌是发病率和死亡率增长最快、对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。据2018年中华医学会公布的《中国肿瘤防治进展》的报告显示，肺癌居全国肿瘤发病率首位。详情可点击链接→中国肿瘤防治进展公布，看看什么地方易得什么癌（多图）
所以肺癌如何治疗，最新有什么进展都牵动了很多患者和医生的心。近日，《JAMA Oncology》对此进行了总结，阐述了进展期非小细胞肺癌（NSCLC）的近期进展和治疗框架。
非小细胞肺癌可分为肺鳞癌、肺腺癌、肺大细胞癌。在治疗方面，可分为鳞癌和非鳞癌。
靶向治疗
靶向治疗主要对非鳞状非小细胞肺癌患者有效，治疗前需对这些肿瘤进行驱动基因突变和重排的检测，其中至少应包括EGFR、ALK、ROS1、MET和BRAF等。虽然在鳞状细胞癌中已经发现突变基因，但目前尚无获得FDA批准的这类突变的抑制剂。
EGFR突变
携带EGFR突变的晚期肺腺癌约占15%。厄洛替尼、吉非替尼和阿法替尼都已经获批作为一线治疗，而且已经被证明与含铂二联方案的一线化疗相比，靶向治疗可显著改善无进展生存期（PFS）。
大部分患者在治疗9-11月后发生耐药，约有一半的患者发生T790M耐药突变。对于这些患者而言，奥希替尼作为二线治疗可改善PFS，并减少中暑神经系统（CNS）转移。
当然，奥希替尼作为EGFR突变的患者的一线治疗，虽然总生存期（OS）数据还没成熟，但它可以改善中位PFS， FDA已批准其作为EGFR突变患者，尤其是伴有CNS转移的患者的一线治疗。详情可点击链接→EGFR突变的肺癌患者，可以直接吃AZD9291！
ALK
涉及到间变性淋巴瘤激酶的易位基因ALK存在于大约5%的肺腺癌患者中。目前FDA针对这一适应症批准的一线治疗药物有克唑替尼和艾乐替尼。
根据代号为ALEX的III期临床研究结果，艾乐替尼可使ALK突变阳性的NSCLC患者疾病进展和死亡风险降低47%，而且可以显著延长患者无进展生存期（25.7 vs 10.4个月）。
艾乐替尼相比克唑替尼，还可使肿瘤转移至脑部或在脑部/中枢神经系统继续生长的风险降低84%。
此外，在非鳞状非小细胞肺癌中最常见的突变——KRAS目前还没有针对性地靶向药，其他作为靶点的突变如ROS1、MET、RET和ERBB2/HER2以及NTRK融合，较不常见。因此，肺癌患者进行靶向治疗前进行基因检测，对于后续选择有效的药物至关重要。
不过问题来了！没有靶向基因的患者怎么办？经过靶向治疗后进展的患者怎么办？FDA没有批准针对鳞癌的靶向药怎么办？
这篇综述里提到，这部分患者可以选择免疫检查点抑制剂（ICI）和标准的含铂二联化疗。
免疫检查点抑制剂
FDA批准免疫检查点抑制剂作为一线治疗仅限于派姆单抗治疗肿瘤PD-L1表达水平大于或等于50%且未携带EGFR、ALK或ROS1突变的患者。这也就意味着患者要进行PD-L1的检测，研究证明肿瘤或免疫细胞PD-L1高表达与对免疫检查点抑制剂的反应更强有关。
在出现疾病进展后，单独应用免疫检查点抑制剂仍然是二线治疗的一个适宜的选择，已经证实它优于二线化疗。
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含铂化疗
PD-L1表达水平低于50%的患者，可以讲含铂二联方案作为初始治疗。对于非鳞状非小细胞肺癌患者，首选应用培美曲塞作为二联方案中的一部分；鳞癌患者，一般选用铂加紫杉醇或吉西他滨的含铂二联方案。
在未经选择的NSCLC中，免疫检查点抑制剂的总缓解率约为20%。目前正在努力通过联合免疫靶点抑制剂和其他药物来改善这些结果。详情可点击链接→免疫疗法联合其他治疗，会得到1+1＞2的效果吗？
最后，这篇文章提醒道，一旦患者经过靶向药物（如果适用）、免疫检查点抑制剂以及含铂二联化疗的治疗后出现进展，对二线化疗（如多西他赛）的缓解率最多在10%至15%。此外，从制定治疗方案开始，应该考虑结合姑息治疗，因为这样可以有效改善患者的结局和生存率。
参考资料：
Treatment of Advanced Non–Small Cell Lung Cancer in 2018.JAMA Oncol. Published online March 1, 2018. doi:10.1001/jamaoncol.2017.5190
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