侧脑室脑膜瘤术后痫性发作的研究进展
脑膜瘤起源于蛛网膜上皮细胞，约占原发颅内肿瘤的30%。90%的脑膜瘤发生于幕上，约90%的脑膜瘤为WHO I级，以女性多见。脑室内脑膜瘤相对少见，占所有脑膜瘤的1%～3%，占所有脑室内肿瘤的12%～20%。据统计，脑室内脑膜瘤有80%起源于侧脑室，15%起源于第三脑室，仅5%起源于第四脑室。侧脑室脑膜瘤中，大多数（70%～80%）位于三角区。侧脑室脑膜瘤的临床症状通常出现较晚，故就诊时肿瘤体积较大，症状包括头痛、视力障碍或视野缺损、痫性发作等。
神经外科手术是治疗侧脑室脑膜瘤的有效手段。痫性发作是神经外科术前、术后常见的临床症状。对于术前无痫性发作的患者，在进行神经外科手术后，一部分患者可出现新发痫性发作。侧脑室脑膜瘤因位置深在，手术时常常需要采用经皮质入路手术或牵拉脑组织获得操作通道，对脑皮质的干扰大于其他部位的肿瘤，术后理论上存在痫性发作的高风险。因脑膜瘤的良性特征，患者术后能长期生存，因而痫性发作或癫痫对其生命质量的影响极大。脑室内脑膜瘤相关痫性发作的研究较少。本文通过检索近15年侧脑室肿瘤相关文献，主要针对侧脑室脑膜瘤术后痫性发作的发生率，以及术后痫性发作的危险因素进行总结，为今后开展相关临床研究提供理论基础。
1.侧脑室脑膜瘤患者痫性发作的发生率
Hamasaki等对痫性发作作为神经外科疾病首发症状的发生率进行了单中心分析，2 342例颅内肿瘤患者中，首发症状为痫性发作的患者共437例（18.7%）；脑膜瘤患者共665例（其中恶性脑膜瘤患者67例），首发症状为痫性发作的患者91例（其中恶性脑膜瘤患者7例）。既往文献报道，侧脑室肿瘤术前痫性发作的发生率为0%~33%。由于侧脑室肿瘤的位置较深，与脑皮质的距离相对较远，术前的痫性发作发生率显著低于浅表肿瘤。对于侧脑室脑膜瘤患者，其术后痫性发作通常分为早期发作（术后1周内）和后期发作（术后1周以后）。膜瘤患者中，有3例患者术后出现新发痫性发作。王红光等报道，在一项回顾性研究中，3例侧脑室脑膜瘤患者出现新发痫性发作（患者总例数为47例）。
2.侧脑室脑膜瘤的外科治疗
（1）侧脑室脑膜瘤的外科治疗方式：开颅手术切除侧脑室脑膜瘤被认为是最常用的治疗方式。研究表明，对于体积较小的脑室内脑膜瘤，伽玛刀可作为一个治疗选择。神经内镜的发展为安全切除脑室内脑膜瘤提供了另外一种可能。神经内镜亦可辅助探查手术切除后脑室内脑膜瘤的残留和出血情况。对于肿瘤体积较大、临床症状明显的患者，开颅手术切除肿瘤仍是神经外科医生的首选治疗方式。
（2）开颅手术切除侧脑室脑膜瘤的手术入路：
1）经皮质入路：亦称为“皮质造瘘”，即通过切开皮质约2～3 cm，建立通往脑室的通道。该方法适用于体积较大、血供丰富的脑室内脑膜瘤。对于侧脑室额角的脑膜瘤，经额中回皮质造瘘是常用的手术入路。对于侧脑室三角区的肿瘤，如位于非优势半球可选用经顶上小叶入路；如位于优势半球，则进行皮质造瘘时应避免损伤皮质运动、语言功能区。对于侧脑室颞角和三角区的肿瘤，亦可选择经颞中回或颞下回皮质入路。经皮质人路的特点是到达肿瘤的距离较短，在切开皮质后血管分布较少，操作相对简单；缺点是因其对皮质的破坏可能会引起相应的功能障碍，以及因皮质13后瘢痕愈合，理论上出现痫性发作的风险较高。
2）经胼胝体入路：主要是通过纵裂的自然间隙，适度牵拉两侧脑组织，切开胼胝体约2～3 cm，从而切除位于第三脑室及侧脑室的脑膜瘤。此入路的特点是不损伤大脑皮质，对重要功能区的影响最小，手术相关并发症相对少，比较适用于侧脑室额角、体部的脑膜瘤。响动脉血运及静脉回流，造成术后神经功能障碍或脑水肿；④若胼胝体切开的范围过大或扣带回损伤，可引起患者术后缄默等精神异常。
3）其他人路：除上述2种手术入路外，对位于侧脑室和第三脑室的脑膜瘤，可采用经特定脑沟入路。常用的手术人路是经颞上沟入路。采用这种入路时，到达侧脑室颞角的距离最短，不影响皮质的完整性和功能，可优先处理脑膜瘤的基底血供。但是，脑沟中的动、静脉较多且走行复杂，在采用经脑沟人路时容易出现动、静脉的损伤，且术野有限，故仅用于体积较小的肿瘤。Zhu等采用经病变对侧顶叶入路，切开部分大脑镰从而切除三角区脑膜瘤，但所报道例数较少，对其疗效的评估仍需进一步的观察随访。
3.侧脑室脑膜瘤术后痫性发作的危险因素
针对侧脑室脑膜瘤相关痫性发作的研究极少，通常仅作为手术并发症中的一项进行粗略统计。目前的研究提示，手术入路可对脑室内肿瘤术后痫性发作的发生率产生影响。Asgari等和DAngelo等对采用经皮质入路和经胼胝体入路的侧脑室脑膜瘤患者进行随访研究后发现，经皮质入路术后出现新发痫性发作的可能性更高，其原因可能包括经皮质入路对正常皮质结构的破坏、瘢痕形成等因素；经胼胝体入路手术则利用纵裂的自然间隙，对皮质并无明显影响，两项研究中采用经胼胝体入路的患者术后均无痫性发作。
Milligan和Meyer在2010年随访127例侧脑室肿瘤患者，为迄今为止样本量最大的回顾性研究，其中采用经皮质人路52例，经胼胝体人路75例，得出的结论是经胼胝体入路术后痫性发作的发生率高于经皮质入路（OR=4.4）。其原因作者认为可能与术中对皮质的牵拉、术后皮质缺血或术后脑积水有关，但也存在病例和手术入路选择偏倚的可能。127例患者中有11例脑膜瘤患者，其中4例（36%）术后出现痫性发作。此外，手术方式亦可能影响脑肿瘤切除术后痫性发作的发生。与开颅手术相比，采用神经内镜治疗鞍结节脑膜瘤可显著降低术后痫性发作的发生率。
国内已有关于神经内镜治疗脑室内肿瘤的报道，但对术后痫性发作情况并未进行总结。对于幕上脑膜瘤患者，肿瘤相关痫性发作的危险因素包括肿瘤的部位、术前痫性发作史、瘤周水肿等。侧脑室脑膜瘤术前、术后痫性发作的危险因素仍需进一步通过回顾性研究加以分析。
4.侧脑室脑膜瘤患者围手术期抗癫痫药物的使用
目前仅有的2篇前瞻性对照研究报道表明，脑肿瘤患者围手术期使用抗癫痫药并不能显著提高患者术后的生命质量以及预防痫性发作。Waagemans等指出，对于术后长期服用抗癫痫药的患者，不论癫痫发作是否得到控制，其生命质量评分均有显著的下降。新一代抗癫痫药如左乙拉西坦在疗效和不良反应方面均优于苯妥英钠等传统的抗癫痫药，长期效果仍需进一步随访。判断侧脑室脑膜瘤患者术后出现痫性发作的风险以及能否从应用抗癫痫药治疗中获益非常重要，其原因是大多数脑膜瘤为WHO I级，患者在术后可长期生存，频繁的痫性发作对生命质量危害极大，应引起神经外科医生的重视。
对于侧脑室脑膜瘤术后患者，痫性发作的发生率、危险因素目前仍无相关研究加以阐述，这部分患者是否能从预防性抗癫痫药中获益，仍有待进一步的论证。
5.结语
关于侧脑室脑膜瘤的研究，目前国内和国际上较少。其原因主要是脑室内脑膜瘤的发病率相对较低，未见较大样本量的研究报道。通常神经外科医生在术后更关注脑积水、神经功能障碍等并发症，而忽视了对痫性发作或癫痫的研究及随访。术后痫性发作对侧脑室脑膜瘤患者的生命质量及术后康复有极大影响，故有很大的研究空间、应用价值以及社会价值，值得神经内、外科医生共同努力探索。
主要作者：于书卿
于书卿，医学博士，主任医师，教授，硕士研究生导师。首都医科大学附属北京天坛医院神经外科综合二病区副主任。从2000年开始，一直开展颅脑肿瘤的临床治疗与基础研究，造诣深厚。尤其对胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤和各种先天性肿瘤（胆脂瘤等）的微创显微神经外科治疗投入深入研究，有着丰富的临床经验和技术，疗效高，并发症少。
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