导读：患者术后3年死亡，死亡后2年家属起诉，案件历时近3年，最终以患方胜诉而告终。
作者：刘严(清华大学玉泉医院)
梁雨(北京仁创律师事务所)
来源：“医脉通”微信号（ID:medlive）
肿瘤手术出院了，就能万事大吉了？
错，5年后再来告你……
本周的案例来自于去年的判决，患者术后3年死亡，死亡后2年家属起诉，案件历时近3年，最终以患方胜诉而告终。案件的细节虽不得而知，但被法院、鉴定机构认定的事实，以及最后的责任认定反映出的问题值得临床医生深思。
案件回顾
患者老年女性，因便血在2009年就诊于某知名的肿瘤医院，入院诊断为结肠癌。病历记录记载术前讨论、术前小结、手术同意书等均载明拟行手术为直肠癌根治术Miles手术，而实际实施手术为腹腔镜下直肠癌Dixon手术。住院半月后患者出院，住院诊断为直肠癌T2N0M0，建议综合科门诊治疗，定期外科门诊复诊。术后3个月，患者在当地医院被诊断为直肠阴道瘘，住院治疗。术后1年，患者直肠癌术后复发，再次接受直肠癌根治术。后发现肝转移，接受综合治疗。术后2年余，患者复查再次发现肝转移，但考虑到患者当时已为恶病质晚期，无手术治疗意义，决定保守治疗。患者数月后死亡，死亡原因为直肠癌肝转移，肝性脑病。
家属在患者死后将首诊肿瘤医院诉至法院，要求赔偿患者3年间的治疗费、营养费、护理费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、房屋差价等各项损失200余万元。患方在诉讼中指出，2009年患者首次就诊时，医方的医生告知家属不能保肛，否则切缘不净，容易复发。结果医方在未经患方同意的情况下私自更改手术方案，应用“昂贵”的医疗器具——吻合器，强行保肛，导致术后发生并发症——阴道瘘，最终仍旧切除肛门。术后医方未给患者实施化疗，导致患者寿命大大缩减。
医方认为患者第二次手术及以后发生的治疗费用与其无关，患者死亡是其自身疾病导致的，与医方诊疗行为没有关系。患者因为第二次手术而卖房，要求医方赔偿房屋差价不合理。另外，患方要求赔偿30万精神抚慰金过高，医方不认可。
法院委托第三方鉴定机构对本案进行鉴定，一年后鉴定机构出具鉴定意见书。意见书指出医方诊疗行为存在以下过错：
1. 医方在第一次手术中擅自改变手术术式，没有告知的记录，在告知方面不规范；
2. 根据患者病情，术后应推荐化疗治疗，出院诊断证明书中记载“综合科门诊治疗，外科门诊复诊”，而出院记录中医嘱为“定期外科门诊、综合科门诊复查”，二者不同，不能确定患方实际获得哪份文书，是否了解术后化疗情况。不排除医方对术后化疗未充分告知，存在不足。
对于医疗过错与损害后果的因果关系，意见书指出：
1. 医方第一次手术改变术式虽然存在复发的风险，但手术切缘未见癌，因此仅存在告知不足的过错。术后出现并发症并进行二次手术，此次手术增加了患者的痛苦和经济支出。因此，综合考虑各方面因素医方的过错与患方经济损失和精神痛苦之间存在大部分因果关系，应承担主要责任。
2. 对于患者死亡的损害后果，由于患者未行尸检，死亡原因不明，推断死亡原因与直肠癌伴肝转移相关。直肠癌根治术后五年生存率约50%左右，医方对术后化疗告知不充分可能对疾病的进程造成不利影响，判定医方的过错与患者生存期影响之间存在小部分因果关系，建议承担次要责任。
最终，法院根据鉴定意见书判定医方赔偿死亡赔偿金20万元（按照次要责任低限20%），精神损害抚慰金1万元，驳回其他诉讼请求。
医方为什么改变了术式？
医方是否未经家属同意擅自改变了术式？即使是在8年前，这种事情也几乎不可能发生。患者在术后没有提出异议，在术后5年患者早已死亡时，医方已经无法提供证据证明进行了告知，而病历中没有修改术式的手术同意书和术前讨论成为了医生过错的证据。
从鉴定意见书的病情分析中，可以看出医方无论采取哪种术式都是不违反原则的，术后切缘没有癌组织。如果没有术后并发症的发生，第一次手术可以算是成功的手术，癌组织被切除，损伤不大，还保住了肛门，提高了患者的生存质量。笔者愿意相信，当时的术者改变手术方式就是希望能让患者能继续有质量地生存。
所以，第一次手术完成时，医方的过错仅限于没有告知，侵犯了患方知情同意的权利。
医方为什么要为术后并发症负责？
对于因为手术并发症而进行的第二次手术，鉴定机构给出了承担主要责任的建议，可能考虑为医方在病情评估、术式选择、术中操作中存在一定瑕疵，并且未尽到告知义务，导致第二次手术。医方采用直肠癌根治术或是在术中谨慎操作，可能会避免术后并发症的产生。而对于直肠阴道瘘的并发症产生，医方没有尽到告知义务，因为没有针对此术式的知情同意书。
在诉讼实践中，很多案例都是因为术后并发症导致的赔偿，医生时常不能理解。术后并发症常常是不能完全避免的，而且在术前都已经向患者交代，做到知情同意。的确如此，很多术后并发症是不能避免的，比如一些手术很难避免造成神经、血管损伤，术后可能出现功能障碍。鉴定机构在评判过错的时候，一般会根据当时当地的医疗水平结合患者病情来判定手术并发症是否是可以避免的，同时评价医方在术前评估、术式选择、术中操作、术后治疗护理是否符合规范。如果存在过错，而此过错可能导致并发症的产生，则医方必须要对此承担赔偿责任。
以常见的术后感染举例说明，某手术操作规范指出，术前要应用抗菌药物治疗，术中要采取某些措施预防感染，术后要抗炎治疗，并进行细菌培养指导抗生素使用。而医生没有根据规范进行治疗，如果发生术后感染，医方就必须为患者住院时间延长并且遭受痛苦承担医药费和精神损害抚慰金的赔偿，如果患者因为术后感染致残致死，医方还要赔偿伤残赔偿金和死亡赔偿金。如果医方根据规范治疗，患者出现了术后感染，则医方不需要对术后并发症承担责任。
医方为什么要为患者死亡负责？
医生很难想象，术后三年的患者，经过了其他医院的各种治疗后死亡，医方还要承担责任。本案中，医方之所以需要为患者死亡负责，其原因不在于更改了术式，不在于术后产生了严重的并发症导致二次手术，而在于没有在患者出院时明确地告知患者应该去接受继续治疗——化学治疗。实际上医生有没有明确告知患者不得而知，只是出院诊断证明和出院记录中简单的一句话不能强有力地证明医方明确地向患方告知需要化疗的事实。而没有在术后及时化疗成为了之后肝转移及死亡的不利因素，存在一定因果关系。
出院诊断、出院记录常不被临床医生所重视，但其却是证明是否履行告知义务的证据。本案鉴定专家在出庭作证时指出，医方在医患关系中处于主导地位，充分告知应该具体包括复查的方式、频次。
本案给你带来哪些启发？
本案医方的主要过错其实就是告知不足，如果告知充分，医方几乎不会承担什么责任。告知不足导致患者的误解常可能造成严重后果，比如未能继续治疗，未能及时复查，未能及时发现病情变化等。其原因并非完全是医生没有履行告知义务，一部分原因可能是医生的语言太专业患方根本就没听懂，而另一部分原因是患方对于医生意见的误解。临床上经常是看着患者对告知事项频频点头，当让其复述时却发现根本就是理解错误的。
笔者的做法是，对于重要的告知内容或面对理解能力、记忆能力有限的患者，会将重要的事情写下来。将用药方法详细记录，明确复诊地点、时间，如果需要到其他医生处复诊，则附上简单的情况说明和注意事项，只要交代患者一定要拿着这些纸给医生看就好。
告知义务的举证就是病历记录，包括患者保持的门诊记录和住院病历记录，不要认为这些不重要。详细的告知并不费时费力，根据接诊病种、手术类型编写详细的出院告知模版，每个患者出院都根据具体情况改改，让患者签一份，即使不口头交代，给患者一份自己看去也算是尽到告知义务了。
很多案子，患方感觉自己冤，判完了医方感觉自己更冤。医生小小的不经意，小小地偷个懒，医院就可能承担巨额的赔偿。要想执业生涯稳固，多拿出点儿时间好好写病历吧。
（原标题：《【医眼看法】患者术后3年死亡，2年后医院遭索赔200余万》本文案例来自于：北京法院审判信息）
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