珍藏版: 大肠癌的筛查及预防
作者：张晓彤医生（M.D., Cleveland Clinic）
转自：同语轩
已授权《中国临床营养网》转载
在美国，大肠癌是高发癌症之一，也是主要的癌症杀手之一。90% 的大肠癌见于50岁以上的人群。近年，年轻人的发病率有所增长。
在中国，大肠癌也已经成了高发癌症， 而且发现时往往已经是中晚期。更可怕的是，中国大肠癌年轻化趋势很明显。中国大肠癌的平均发病年龄是48.3岁，比美国人肠癌的平均发病年龄(69.8岁)整整年轻了20岁。
虽然大肠癌是高发癌症，但是也是可以有效地早期筛查、预防和治疗的癌症。这一点至关重要。如果早期发现及时治疗，大肠癌的治疗效果很好。这一期，我们看看大肠癌的预防和筛查。
大肠癌的危险因素
大肠癌的危险因素包括肥胖、吸烟、过度饮酒、过多摄入红肉及加工肉制品、缺乏体力活动等，还跟家族史、遗传因素及其它肠道疾病等有关。
每个人的风险不同，平均来讲，大约每二十个美国人中就有一个人可能会患大肠癌。如果直系亲属中有人患大肠癌，风险会增加两到三倍。
大肠癌的早期症状
大肠癌早期症状既不明显也不典型，非常容易被漏诊。
常见症状包括便血，黑便，排便习惯改变（突然便秘或腹泻，次数增多，排便不尽等)，大便性状改变（变细变形等），腹胀腹痛，不明原因的贫血或体重减轻等等。
每个的身体状况，生活饮食习惯不同，排便习惯也不同。所以，要知道自己的正常的状态，多留心任何新的变化。
大肠癌是如何发生的？
大肠癌包括结肠癌和直肠癌。引起大肠癌的准确原因目前还不清楚，但是绝大多数大肠癌最早只是一个小小的息肉，一般不会引起任何症状。息肉是一种瘤状的组织增生，有很多种，有的不会发展为癌症（可以统称为良性息肉），有的可以发展成癌症（可以统称为癌前息肉）。
从癌前息肉开始，经历一些基因突变，发展为不典型增生，再发展到癌症往往需要数年甚至十几年的时间。有家族史的病人发展会快一些。从早期癌症发展到晚期又需要一段时间，其进展速度往往取决于癌症的恶性程度。
在50岁以上的人群里，大约15%的女性和25%的男性都有这种癌前息肉。筛查的目的就是发现这些癌前病变和比较小的早期癌症，及时干预。
如何筛查大肠癌？
过去二、三十年，美国大肠癌发病率一直呈下降趋势，至少部分得益于各种筛查手段的推广。从2000到2010年，在美国50岁到75岁的人群中，肠镜筛查率从19%上升到55%，同期，大肠癌发病率下降了30%。
美国癌症协会和FDA推荐的大肠癌筛查方法有好几种。肠镜大概是其中最直接有效的手段。肠镜不仅可以直接检查肠道，同时还可以去除可疑的病变。
肠镜检查是什么样呢？
准备工作： 检查前一天，病人只吃流质食物而且要喝医生开的泻药来清洗肠道。这些准备很重要，清洗干净了，检查的时候医生才可以看得很清楚，才能发现那些细小的病变。
肠镜检查：简单讲，肠镜是一根细细的，柔软灵活的，带光的管子，末端有个小镜头。医生把它放进病人的肠道来检查有没有息肉或者其它异常变化。如果有，肠镜前端一个小小的装置会把病变组织切下来。
整个检查过程一般不会超过半个小时。切下来的组织要送病理医生做显微镜检查。虽然做肠镜的医生根据病变的形态会有一个大致的判断，但是这些病变是良性还是恶性，最终要靠病理医生来确诊。
大肠癌的其它筛查方法
除了肠镜，美国癌症协会和疾病预防工作组还推荐一些其它的筛查方法。
CT肠造影(CT Colonography): CT影像检查，每五年做一次。
病人同样需要清理肠道，但不需要镇静剂或者麻醉。受分辨率所限，很小的病变可能看不出来。如果发现异常仍需要做肠镜。
直肠镜(Flexible Sigmoidoscopy):类似肠镜，但是只检查直肠和部分结肠。 每五年做一次。病人需要简单的清理肠道，大部分时候不需要镇静剂或者麻醉。
粪便潜血检查( Guaiac-based Fecal Occult Blood Test, gFOBT) 和粪便免疫化学检查（Fecal Immunochemical Test, FIT) :都是基于粪便中血液的检查。病人无需清理肠道或者麻醉，按程序留取粪便送去检查即可。每年检查一次，如果检查结果阳性，需要做肠镜。
粪便DNA检查(Stool DNA test)：2014年获得FDA 批准的一个比较新的无创检查， 检测粪便中的有可能跟癌前病变或癌症有关的DNA变化，同时也可以检测便血。每一到三年做一次。如果检查结果阳性，需要做肠镜。
相机药片（Camera Pill) 是另一个新东西，病人仍然需要清理肠道，然后像吃药一样吞食一个微型相机。这个相机会沿途拍照。整个过程大约十个小时。如果发现异常需要其它手段来进一步检查。目前只有不能做肠镜的病人可以考虑这个选择，并不是美国癌症协会推荐的检查手段。
另外，还有一个新的测量血液中甲基化 SEPT9 DNA的检查也可以用于筛查大肠癌，但是由于目前相关数据太少，不作为推荐选项。
一般来讲，肠镜检查依然是目前大肠癌筛查的最佳方法。
我们看看有关肠镜检查最常见的问题：
什么时候开始做肠镜？多久做一次？
美国癌症协会建议，平均风险人群，50岁开始，每十年做一次。 如果风险高于平均，建议更早开始筛查，具体情况跟医生探讨。最近见到好几例年轻的中国大肠癌患者，请参照国内指南。
做肠镜一定很痛吧？
美国基本上全是“无痛肠镜”。 做之前，通常是消化科内镜医生给病人用一些镇静药物，必要时请麻醉科医生做麻醉。所以，99%的病人都可以轻松地完成肠镜检查。绝大多数病人要么昏昏欲睡要么一觉醒来根本不记得做过这样检查。
国内一些地方已经提供无痛肠镜，很多地方还没有。没有麻药的情况下，肠镜很疼吗？一般人还是会有绞痛感的，程度因人而异。据做过的人描述，轻者如同腹泻，重者翻江倒海。总之是很不愉快的体验。但是使用镇静药物后就会减轻许多或者完全没有疼痛。
做肠镜有风险吗？会不会肠穿孔啊？
在美国只有受过专门培训的医生才可以做肠镜检查。虽然肠镜是外科医生发明的，但如今，多数情况下是消化内科医生在做。任何操作都不可能绝对没有风险，但是肠镜相对来讲是很安全的。引起肠穿孔的可能性小于千分之一，出血的可能性小于1%。
从统计数据看，肠镜检查导致肠穿孔的概率小于千分之一。但对每个患者来说，只有两种结果，没穿孔和穿孔。跟任何侵入性的操作一样，肠镜检查是有风险的。所以，第一，找个口碑比较好的医生。第二，咨询医生，评估风险。一些做过腹腔手术或者有过腹腔感染的病人，往往有程度不等的内脏组织粘连，严重时会让肠镜检查的操作变得很困难。第三，选择其它无创性的筛查方法，如果检查结果异常再考虑肠镜。
小于50岁的人要不要做肠镜检查？
一位三十岁出头的朋友，几年前有过几次血便之后，医生建议做肠镜，取出两个小息肉，都是良性的。 就在去年，他的父亲查出大肠癌，之前从未做过肠镜。所以，任何人，不论年龄，如果有异常症状，请咨询医生，做必要的检查，包括癌症筛查项目。
另外，我们要知道，筛查指南是从人群的，宏观的角度出发，考虑了经济因素，平衡了医疗投入和防治效果之后而制定的。是医生行医的指南，不是铁板一块的律法。癌症筛查，因人而异，因癌而异。
据报道，中国人大肠癌的平均发病年龄在48岁左右，理论上讲筛查年龄可以比美国的酌情提前。 每个国家都应该建立基于大量可靠数据的适合自己国民的筛查指南。
都七老八十了，还要不要做肠镜检查？
美国肠镜检查指南建议，50岁到75岁的有平均风险的人每十年做一次。76岁以上的咨询医生。肠镜检查毕竟是一项侵入性的检查，另外可能还需要做镇静或麻醉。每个人患病的危险因素不同，老年人往往还患有其它疾病。所以，对这个人群，医生会根据每个人的情况，评估肠镜检查的好处和风险，给出建议。
强调很重要的一点：肠镜检查仅仅是筛查。所有的筛查手段都有局限性，不可能发现所有的异常。举两个例子，病人A在做了肠镜检查后第五年发现患有大肠癌。病人B在做了乳腺癌筛查后6个月，发现患有乳腺癌。都还没到下次筛查的时间。有两种可能，一是病人的癌症发生在上次筛查之后，而且该病人的癌症发展比一般人快。另一个是上次筛查可能漏掉了一些很小的病变。
大肠癌的预防
大肠癌的预防包括 控制体重，戒烟，调整饮食结构，减少肉食，多摄入高纤维食物，坚持规律的运动，保持良好的心情等等。
对于预防大肠癌来讲， 健康饮食尤为重要。多项研究已经表明，饮食结构和习惯很大程度上决定了一个人患大肠癌的风险，以下两点尤其重要：
- 少吃红肉和加工过的肉制品(熏肉，火腿，香肠等)会增加大肠癌的风险，这些烟熏腌制的加工肉类中通常还加有防腐剂。
- 多吃高纤维食物，促进排便，减少废物和毒素对肠壁细胞的伤害，可以降低大肠癌的风险。
近年发表在JAMA Internal Medicine上的一项研究发现，素食者患大肠癌的风险比非素食者低16%。然而，预防大肠癌效果最佳的饮食并不是完全素食，而是“pesco-vegetarian diet ”：素食加鱼类等海鲜。以果蔬五谷为主辅以海鲜的pesco-vegetarian 饮食可以降低大约45% 的大肠癌风险。
地中海饮食，因其最接近pesco-vegetarian diet，近几年风行世界。这种来自传统的南意大利，希腊和其他地中海区域的饮食不仅显著降低大肠癌风险，还可以降低心血管疾病，中风和认知障碍的风险。
也就是说，地中海饮食是可以延年益寿的最佳饮食结构。
那么地中海饮食有什么特点？ 如何做到？ 克利夫兰诊所心血管团队的营养师给出以下几点建议。遵循这几点，无需亲临地中海，你也可以享受健康美食。
拥抱地中海饮食
- 每天以植物类食物为主。优先食用蔬菜，水果，豆类，坚果，种子，五谷杂粮，新鲜调料作物等。
- 挑选各色新鲜蔬菜，简单加工，避免营养素的损失。生食，水煮，短时间煎炒或烧烤都可以。
- 食用全麦食物，包括各种带皮的谷物。谷物的皮上有丰富的膳食纤维，铁和B族维生素。
- 用各种豆类做主菜和汤。各种豆类不仅富含各种营养素，而且价廉物美。
- 选用各类坚果和种子做零食。坚果类可以提供健康的脂类，蛋白和膳食纤维。因为热量比较高，建议每次少量食用(一次1/4杯)。另外，搭配松籽和芝麻都可以为你的主菜增色不少。
- 用橄榄油取代黄油和各种厚重的撒拉酱，降低坏脂肪酸LDL。饭后甜点可以用新鲜水果取代甜腻的各色蛋糕。
- 每星期吃两次鱼，三文鱼，金枪鱼，虾，蟹，贝类等海产品富含omega-3脂肪酸。(当然，要挑选来自没有污染的水域的鱼类及海鲜)。
- 适量的鸡蛋和奶制品。脱脂酸奶和低脂奶酪是很好的钙和蛋白质的来源。蛋黄并不可怕，可以适量食用。建议鸡蛋不超过每周4-7个。
- 多吃禽类等白肉，少吃红肉(控制在每个月只吃几次)
- 葡萄美酒是佳酿，适量饮用保健康。适量指男性每天不超过两杯(3.5盎司一杯)，女性每天不超过一杯，佐餐为佳。
结束语
最好的癌症预防不是哪个检查也不是哪个医生，而是在于你的每一天。无论什么样的癌症，我们能做的预防包括戒烟，控酒，减肥，健康饮食，适量运动，保持良好心境。
了解并关注自己的身体状况，及时咨询医生。
早期肠癌筛查对适龄人群至关重要。筛查方法不止一种，肠镜检查最为直接有效。开始筛查的时间，具体筛查的方法因人而异，建议跟自己的医生商讨。
关注健康，学习科普，防病于未病之时。
References:
1. https://www.cdc.gov/cancer/colorectal/basic_info/prevention.htm
2.The Mediterranean Diet: http://my.clevelandclinic.org/services/heart/prevention/nutrition/healthy-diet/mediterranean-diet
3. American Heart Association and diet:http://www.heart.org/HEARTORG/GettingHealthy/NutritionCenter/Mediterranean-Diet_UCM_306004_Article.jsp
4. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org
