年轻的患者问起癌症的预防，我都想讲讲A的故事。
我原来不认识小A。当他出现在泌尿外科门诊走廊的时候，我看见主治走过来，皱着眉头问他： “怎么又过来了？”过了一会，我看见主任走过来，皱着眉头问他：“怎么又过来了？”
一周之后，小A收住院。诊断是“膀胱癌”，不，是“膀胱癌复发”。
他183cm的个头，当过兵，人长得很帅气。说起当兵，他笑呵呵，“就那时候抽烟最凶”。转而不笑了，“快复员时，第一次出现血尿。战士们搞个越野拉练，累坏了，也有血尿的。没当回事。要是那时候去查就好了，部队能给报销不少。复员后又出现了几次血尿，觉得要去医院了。一查，已经长了几个瘤子。后来又发过两次吧？我记不清了。”他确实没记清。我查了他既往入院病历，原发膀胱癌+三次复发，共四次电切手术。
“每次手术之后，膀胱里有没有灌药化疗？” “前面灌了两次，觉得也没什么用，后来就不灌了。”他没有说，感觉到他不灌药还有一个原因，钱。
小A这次血尿反复出现已经两年了，瞒着家里人，不愿意来医院，觉得治不好了。后来他爸知道了，逼着他一起来医院。这时膀胱内肿瘤已经长大到6*5cm，长满、长透了膀胱后壁。而且CT显示，可能已经侵犯了周围组织。根据现有的证据，最好的治疗方案就是全膀胱切除+尿流改道。这短短9个字的手术方案，意味着他今后的人生，尿液都要从腹壁造口流出来。意味着完整切除病变会损伤前列腺周围的神经血管束，他很可能失去性功能。他还没有结婚。而这是目前最好的治疗方案。
后来的手术很顺利，切缘阴性，清理出10枚淋巴结都没有转移。但由于癌症局部分期偏晚，级别高，手术之后，建议他做全身化疗。他告诉我，“吐得厉害。”不过他坚持做完了整个疗程。
手术过去快2年了，今年过年，我收到他的问候。从朋友圈里看他，气色不错，一脸坏笑。我多希望，每次看他朋友圈，都能有新的状态、新的笑容。
现代医学体系中，疾病预防的概念不只限定于疾病未发生的阶段。而是贯穿于疾病发病及治疗始终的一个动态过程。在疾病发展的每一个阶段，都有相应的策略而防止疾病进一步恶化。
癌症的三级预防策略：
一级预防（Primary Prevention）：病因预防。这可能是大家口头上“预防”的含义，即“治未病。”减少致癌因素的暴露。
- 吸烟是膀胱癌、肺癌、胰腺癌、胃癌……等癌症已知的最重要的危险因素。发病前就不吸烟或者戒烟，就是一级预防。二手烟也是致癌因素，如果你吸烟，请至少不要在公共场所吸烟。
- 预防宫颈癌，接种HPV疫苗属于一级预防。
- 少吃熏制的或腌制的食品，含有亚硝酸盐等成分复杂的致癌物。
- 减肥可能降低结直肠癌、乳腺癌发病风险。
- 多吃蔬菜有可能降低消化道肿瘤发病风险。
遗传层面的危险因素，天生的，预防起来更困难。安吉丽娜朱莉因乳腺癌高危基因而切除乳房，就是针对遗传危险因素的预防。 二级预防（Secondary Prevention）：国内也称“三早”预防，早发现、早诊断、早治疗。国外文献多指早期诊断（early detection）。主要是开展针对高危癌症人群的筛查(screening)、定期的健康体检。具体到每一种癌症，高危人群不同、发病年龄不同，策略有所不同。
由于膀胱癌易复发的特点，小A在第一次手术之后，仍旧属于膀胱癌的高危人群。应该定期进行膀胱镜复查，而不是等到出现血尿，还延迟就诊，这也属于二级预防。二级预防不要怕麻烦，不要怕花钱（抽血、B超、CT等没有很贵，比很多包和衣服便宜很多），很可能，它会救你一命。 三级预防（Tertiary Prevention）：临床预防。在明确诊断的情况下，积极治疗，改善症状，避免复发转移，避免出现其他严重的并发症，延长寿命，提高生活质量。即使确诊癌症，遵医嘱、积极检查和治疗也是预防进展和恶化。 小A第一次出现血尿时，如果尽快去医院就诊，可能当时就可以诊断膀胱癌而更早期进行手术，避免日后复发、进展。 如果他在前几次小手术后，能够坚持膀胱灌注，有可能会避免复发、进展，避免后来切除器官、失去性功能的大手术。 小A后来全膀胱切除术后，坚持了化疗，可以算是减少复发和全身转移、延迟生命的三级预防。 请注意！在所有上述探讨预防的措施和结果时，我的措辞都是“如果……可能……”。 换句话说，即使一个年轻人远离所有已知的致癌因素，也不能确保他不会生癌。因为致癌因素、致癌机制远未明确。即便可以预防所有的外在致癌因素，还有内在的遗传因素，很难预防。小A即使从不吸烟，也没有人可以保证他不生膀胱癌。 预防的本质是用当下明确的措施，交换未来可能的获益。举个例子，把家里的易燃物品全部清除，再买个灭火器，也不能保证以后不发生火灾，不能保证灭火器就能扑灭火灾。而当下的措施还很可能引起你的不适，比如让你戒烟、让你坚持锻炼、让你把家里的易燃的漂亮的衣服统统扔掉、让你花钱买灭火器，不是所有的人都愿意。
