肺癌常起病隐匿，临床症状体征缺乏特异性。
作者丨李沐梓
来源丨医学界呼吸频道
病例情况：
病例1
患者，男，70岁，因全身乏力、食欲欠佳3天，家属发现嗜睡10小时入院，既往有明确肺源性心脏病病史，查血清抗利尿激素2.2ng /L，钠105mmol/L，肌酐50μmol / L，胸部X线示右下肺动脉干扩张，心电图示右心房增大，考虑为肺源性心脏病并抗利尿激素(ADH)分泌过多性低渗血症，予对症支持治疗1周后症状较前好转出院。
3天后再次出现精神恍惚伴咳嗽、咯血入院。胸部X线示右下肺叶见一3cm×3cm圆形肿块。纤维支气管镜见右下肺叶支气管口黏膜充血明显，呈黏膜下浸润性肿胀完全阻塞此处管口；右上肺叶支气管口处见到一圆形肿物，呈绿豆大黄白色，行活组织病理检查示小细胞癌。最终确诊为肺癌中晚期并异位 ADH分泌增多。
病例2
患者，男，75岁。右侧肩背部痛伴有右肩关节疼痛3个月，呈进行性加重，在外院诊为“肩周炎”。服药、贴药膏治疗后，起初疼痛尚能暂时缓解，继续治疗后期疼痛未见减轻。
查体：精神萎靡，痛苦面容，肩峰、冈上肌局部压痛，肩关节活动障碍，无损伤、发热。追问病史，患者半年前有轻微咳嗽、咳痰史，服药后症状改善。有嗜烟史30余年。
胸部X线检查示：①右肺癌可能性大；②右下肺感染。
进一步做CT检查：右上肺前段连右肺门处一片高密度影，其周围有少许毛刺，邻近胸膜出可见胸膜凹陷征。纵隔窗内肿块为软组织影，大小3.2cm×3.5cm(病灶中央含有空洞)。
诊断：①右上肺前段肺癌；②慢性支气管炎，阻塞性肺气肿。
一
肺癌的发病因素
肺癌是肺部最常见的原发性恶性肿瘤，目前全世界范围内肺癌的发病率及死亡率均有上升趋势，虽然现代技术、设备的广泛应用，但是临床误诊漏诊的情况仍较为常见，影响到肺癌患者的临床治疗效果和预后。
目前，肺癌的病因尚未完全明确，现研究认为以下因素可增加肺癌患病风险：
1、大多数肺癌发生在吸烟或既往吸烟人群中，长期、大量吸烟者患肺癌风险比其他人群高。
2、大气污染也可能是导致肺癌发病率日益增高的原因，工业发达国家肺癌发病率高。
3、职业因素，如绝缘材料加工、汽车刹车维修、石棉矿开采、建筑业等接触石棉物质职业者肺癌患病风险增高。
4、肺部慢性及炎性疾病。
5、家族遗传因素及自身免疫力降低也是增加肺癌发病风险的不可忽略因素。
二
肺癌误诊漏诊原因分析
1、肺癌起病隐匿，临床症状体征缺乏特异性。
大多数肺癌患者早期症状轻微，咳嗽，多为干咳，继发感染时可伴少量痰，部分患者可伴胸痛、咯血、气喘等。较少出现晚期肺癌典型的刺激性呛咳、呼吸困难，不易引起注意。
由于咳嗽是上呼吸道感染、急慢性支气管炎、肺炎、肺结核、支气管扩张等疾病的共同症状，当遇到以咳嗽为主要症状而就诊的患者时，往往首先考虑呼吸道一般疾病如上呼吸道感染，急慢性支气管炎或肺炎，特别是患者原来即患有慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张时，医生更易认为是原有疾病复发或加重，并常因此免除必要的 X 线等检查而直接给予试验性抗感染治疗及止咳对症治疗。
2、影像学表现不典型，肺癌的X线、CT等影像表现变化多端。
由于肺癌与肺炎、肺结核、支气管扩张等疾病在 X 线胸片表现方面很相似，尤为细支气管肺泡细胞癌与肺炎、肺结核在胸片都表现为肺部弥漫性斑片状或结节状阴影，因此肺癌常被误诊为肺炎、肺结核等。
3、肺癌肺外表现多样化。
部分肺癌患者首诊时原发肿瘤引起的症状不明显，因累及中枢神经系统、周围神经、肌肉等而表现为副肿瘤综合征。肺癌胸外转移常转移至脑，引起颅内压增高，表现为头痛、恶心、呕吐、精神异常等。肺癌胸外转移也可转移至骨骼，引起骨痛和病理性骨折，还可转移至腹部和浅表淋巴结。肺癌非转移性肺外表现主要有肥大性肺性骨关节病，内分泌综合征。
4、被合并疾病症状所掩盖。
有研究表明，COPD、肺结核是肺癌的危险因素。一方面，这部分患者多有吸烟史，既是COPD、肺结核的促发因素，又是肺癌的确切病因；同时，肺部的慢性炎症，组织细胞在增生修复的过程中，易恶变形成肿瘤。因此，当既往有COPD、肺结核病史的患者，无明显诱因出现原有症状、体征加重时，临床医生应警惕新发肺癌的可能，避免漏诊和误诊。
5、对青年肺癌缺乏警惕。
既往多认为肺癌多见于40岁以上、有吸烟史、胸痛及咯血等临床表现者。近年来，肺癌患者的发病年龄逐渐减小，40岁以下患者明显增多。对年轻人肺癌须有一定的警惕性，大多数无吸烟史，且以发热、咳嗽就诊，故而首先考虑炎症或结核，这是导致误诊的一个主要原因。
目前尚无“青年肺癌”的统一诊断标准，但国内外学者将青年人肺癌的特点总结为：误诊率高；青年女性发病率高于老年女性；病理类型以腺癌居多；以进展期病例为主，手术切除率低；肺癌生长快，转移早；与吸烟相关性小。
三
肺癌的防治对策
1、临床对于患者的症状需加以警惕：患者发生无故性咳嗽、痰血、咳嗽性质改变及实施抗炎治疗后无效患者；在没有诱因的影响之下，患者的胸、肩背以及关节等相关位置发生明显性疼痛；患者由于不明原因，发生声嘶、头面部水肿；X线片检查，发生斑片影以及云絮状阴影，在其肺底存在积液，实施抗炎治疗后，出现阴影吸收慢、病灶阴影增加、反复发作炎性变；颈部、腋窝以及锁骨下位置发生肿大淋巴结者；出现发热、咳嗽的糖尿病者。
2、在对老年患者实施临床诊断之前，要对其病史进行全面询问。为了保证诊断的准确性，要对患者进行反复检查，观察其胸片、CT的动态变化，反复查痰并寻找瘤细胞。对患者实施纤支镜检查，如果条件允许，要增加钳取活检，在此基础上行刷片、分泌物灌洗液送检处理。对于存在胸腔积液的患者，要对其实施早期抽胸水、胸膜活检、胸水脱落细胞等相关检查工作。
参考文献
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