胃癌治疗中最具争议的问题，最新日本第15版《胃癌处理规约》和第5版《胃癌治疗指南》全回答了，快看专家如何解读！
采访专家丨天津市肿瘤医院 梁寒教授
记者丨光啊啊
来源丨医学界肿瘤频道
2017年3月第2个周末，第89届日本胃癌协会年会落下帷幕。这次会议极其重要，因其中推出了最新的日本第15版《胃癌处理规约》和第5版《胃癌治疗指南》（均尚未出版），确切解答了数个争论已久的问题。
《医学界》有幸采访到中国抗癌协会胃癌专业委员会副主任委员、天津市肿瘤医院胃部肿瘤科主任梁寒教授，来解析这次更新的要点，并探讨国内存在的不足和即将尝试的应对措施。
一、日本将出版的新指南有哪些更新要点？
梁寒教授：胃癌领域，临床主要参考日本的指南和分期规范。即将出版的第15版胃癌诊治新指南吸收了很多来自日本的最新的多中心研究证据，可称为亮点的有以下三方面。
第一，手术范畴较原来缩小了。例如切脾问题，以往胃小弯侧中上部癌是否要切脾一直存有很大争议。新指南参照的研究结论证实，近端非大弯侧进展期胃癌联合脾切除，不但增加手术并发症对远期生存也无获益，即近端胃癌只要不侵犯大弯侧，没有必要做切脾。彻底否定了以前肯定的声音。
第二，网膜囊剥除不被推荐。网膜囊切除同样是争论十多年的话题，日本新近发表的JCOG1001研究印证，进展期（T3、T4）胃癌联合网膜囊切除对远期生存率无获益，而且因手术时间延长致出血时间长，手术并发症是增加的。该研究还认为，联合网膜囊切除组的腹腔转移复发风险较未切除组高，不利于远期生存。
网膜囊切除术非常复杂，需将胰腺被膜全部剥除。我曾与日本专家探讨过，他们若进行网膜囊切除，手术时间将增加1小时，网膜囊又非常薄（约零点几毫米），剥除过程很容易损伤胰腺。这也说明了网膜囊剥除为何不但未增加生存反而促使癌细胞在胰腺被膜着床生长导致复发。
第三，关于第13组淋巴结，即胰头后方淋巴结。第4版《胃癌治疗指南》中，第13组淋巴结是远处转移的证据之一，不属于局部手术范围。新指南强调如果远端胃癌侵犯到十二指肠同时发生第13组淋巴结转移，该组淋巴结转移作为区域淋巴结，不属远处转移，这一点非常重要。
不过尚无前瞻性随机研究证实切除这组淋巴结对生存有益，固特别标注：虽然将这组淋巴结作为区域淋巴结，却并不意味每次手术都必须摘掉它，原因是这组淋巴结清理很复杂，风险非常高。天津市肿瘤医院单中心的数据显示，远端进展期胃癌第十三组淋巴结转移率是9%，进行这组淋巴结清扫可提高10%生存率。
从外科角度看，新证据所解决的临床疑问对将来的治疗意义重大。
二、最新（第8版）胃癌UICC-AJCC分期是否为国际化的？
梁寒教授：第6版及以前的国际抗癌联盟（UICC）-美国癌症联合委员会（AJCC）胃癌分期与日本分期是完全分开的，因此无法进行临床治疗水平的横向比较，日本自恃很高的治疗水平并不被欧美认可。2008年，第7版UICC- AJCC胃癌分期与日本分期进行了整合，但所用数据仍为日韩的。
于是在2009年，第8版国际胃癌分期项目在世界胃癌大会期间启动，准备覆盖全世界数据，2016年发布的第8版UICC- AJCC胃癌分期正是依据此项目，共纳入17个国家、57所医院、20400例患者数据。中国也有参与，包括天津市肿瘤医院、北京肿瘤医院、上海瑞金医院以及香港共收集了近1千例胃癌根治术后5年的随访资料。亚洲除了中日韩还包括新加坡数据，看的出第8版UICC- AJCC胃癌分期是真正的国际化分期。
三、我国能做到准确的病理分期吗？
梁寒教授：国内包括天津市肿瘤医院共10家胃癌中心参与的CLASSIC研究，我们共入组100多例，最后的亚组分析发现，国内患者的生存期与韩国近乎一致，但分拣的淋巴结数目比韩国少很多，他们平均是46枚，我们只有28枚。这说明什么？生存期一致说明手术水平没有差别，但淋巴结后期处理很不到位，这关系术后病理分期是否偏移。
我院与东京大学的数据做过比较，同样的分期，我们的预后与日本差很多，达10%-20%。原因是我们淋巴结分拣太少，扔掉的淋巴结很多是阳性的，以致分期偏早。
天津市肿瘤医院一项回顾性分析发现，早期胃癌应满足15个淋巴结，III期胃癌一定要达到35枚。这个要求相当高，但只有达到35枚才能实现精准分期，并精准判断预后，以及实施精准辅助治疗方案，这是胃癌精准医疗的最低要求。然国内目前平均分拣淋巴结不到30枚。
四、术后淋巴结分拣不到位是什么原因？将如何解决？
梁寒教授：这是非常大的问题，关键是人员不充足，意识不够也是很重要一方面。列几个数字能直接反映这个问题。十几年前，日本胃癌手术要6小时，手术结束后还要用4小时分拣淋巴结，并且是由专门的下级医生单独再分拣。我国目前非常熟练的中心胃癌手术只有2小时，还包括分拣淋巴结。天津市肿瘤医院现在要求分拣用1个小时，这已经是最低要求了，即使如此很多医院医生都达不到，的确没有时间。如交给病理科分拣，时间上更不可能。
国内这一现象非常普遍，淋巴结分拣不到位则不能进行精准分期，不能进行精准术后治疗和预后判断，这样的病例入组临床研究也是不合格的。近期由天津市肿瘤医院邓靖宇教授等发起的淋巴结再分拣项目正是要解决这一问题，将在十家医院进行前瞻性研究，以最少分拣1小时入组，每个中心收集50个病例，一年后得出数据，判断延长分拣时间是否会提升分拣数量，再依此制定切实可行的流程和规范并在国内推广。
五、我国与日韩的差距以及在胃癌上的关注点还有何不同？
梁寒教授：近年来我去参会，每次都很触动。日本今年召开的是第89届胃癌大会，同期的日本外科年会已是第117届，而中华医学会成立也刚过100周年，可见我们与日本的差距。
胃癌全球范围内东亚是高发，在研究水平上，日本首屈一指。韩国紧随其后，尤其近10-20年崛起很快，日本著名胃癌专家曾发表社论称，韩国在胃癌外科方面曾经是日本忠实的信徒，现在已发展为“胃癌治疗之王”，因为韩国病例集中于5-6家中心，临床研究水平非常高，发表了大量文章，特别是微创方面。中国近年经济飞速发展，医院硬件配置提升了，但在软件和技术方面存在的差距很难追赶。
中日韩三个国家国情完全不同，关注点也不同。日本、韩国均是单民族国家，人民生活习惯、遗传背景几乎一样，另外日韩的发达程度也超过中国。
日本胃癌高发，但医院很多，有四百多家，平均一年收治病例数很少，不到一百例。重要一点是日本胃癌医生培训系统非常规范，每个胃癌手术流程堪称“工业流水线”，一致性很好。
韩国国土面积更小，所有患者集中在不到十家中心，效率更高一致性更强。
相比下，中国幅员辽阔，56个民族，饮食不同病因都不同；医院方面能达到做临床研究的中心不多，挑十家都有困难；国内大医院的手术技术与日韩并无很大差别，但医院、医生之间差异很大，手术很难达到标准化。
中国与日韩还有个重要区别，我国以进展期胃癌为主，占70%-80%。日本早期胃癌占80%，韩国早期胃癌占60%，因此临床关注点不同。我们重点是对可手术的进展期胃癌强调标准手术，这项工作在季加孚院长带领下已开展10余年了；另外还有围手术期治疗。
日韩的精力主要在微创手术和早期胃癌上，怎样减少手术创伤、怎样缩小手术范围、早期胃癌如何保留器官等。日本也有部分学者关注晚期胃癌转化治疗，这部分实际是值得我们学习和借鉴的。我国在微创治疗上也有探索，达芬奇机器人手术在10余家中心开展，主要也是用于早期胃癌，对进展期胃癌目前仅限于临床研究。天津市肿瘤医院腔镜治疗胃癌占整体手术的20%，达芬奇机器人胃癌手术从2016年开展起进行了50多例。
专家介绍
梁寒教授
天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科科主任
中国抗癌协会理事，天津抗癌协会理事，中国医师协会肿瘤外科分会副主任委员，中国抗癌协会胃癌专业委员会副主任委员，中华医学会肿瘤学会胃肠专业委员会副主任委员，中国抗癌协会胃肠道间质瘤专家委员会委员，国际胃癌协会委员，卫生部全国肿瘤规范化诊治专家委员会委员，天津市抗癌协会胃癌专业委员会主任委员，天津市中西医结合外科学会副主任委员。《World J Gastroenterology》、《Journal Gastroenterology and Hepatology》 、《中华胃肠外科杂志》、《中国肿瘤临床》、《中华肿瘤防治杂志》、消化肿瘤杂志》、《中国普外基础与临床杂志》编委。
注：2017年3月18日，由中国抗癌协会胃癌专业委员会主办、天津市肿瘤医院协办的“2017年天津胃癌高峰论坛暨天津胃癌手术演示及研讨会”在津召开。天津市肿瘤医院胃部肿瘤科在胃癌标准手术、局部进展期胃癌腹腔化疗、热化疗及全胃切除消化道重建等方面做了很多工作。会议将呈现精彩的开放、腔镜及达芬奇机器人手术观摩，以及相关学术讲座。
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