真没想到，居然是因为这个……
作者丨张雨雨
来源丨医学界呼吸频道
病例
患者杨某，男，52岁，因咳嗽、咳痰、发热1周入院，无盗汗，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，近半年出现便血，但一直未重视，起病后患者在家附近诊所治疗，诊所医生予以左氧氟沙星静滴2天，症状无明显改善，起病1周，未到医院进行系统检查。
既往有神经性头痛病史20年，间断口服“头痛粉（阿咖酚散）”治疗，有“2型糖尿病”病史5年，长期口服“二甲双胍 0.25 TID”治疗，血糖未规律监测。否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认药物过敏史及输血史。
体查：体温 39.2℃ 脉搏 120次/分，呼吸21次/分，血压 100/60mmHg，神清合作，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿性啰音，心率120次/分，律齐，无杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。病理征（-）。
入院初步诊断：1. 社区获得性肺炎可能；2. 2型糖尿病；3. 神经性头痛。
入院后查胸片示双下肺炎。腹部彩超示肝脏右叶低密度结节性质待定：转移瘤？，左肾肿块性质待定：转移瘤？心电图示窦性心动过速，血常规示白细胞计数及中性粒细胞计数均升高，降钙素原升高，C反应蛋白升高，血沉增快，空腹血糖12.2mmol/L。肝功能示白蛋白 27.8 g/L。肾功能、血脂、凝血功能、血糖、输血前全套未见异常，大便OB（+）。尿常规是白细胞（3+）。予以抗感染治疗72小时后，患者症状无明显缓解。
根据检查结果，社区获得性肺炎诊断已经明确，但是肝脏和肾脏不明来源肿块又在提示，患者的病情远没有想象的那么简单。
那么可以转移至肝脏和肾脏的肿瘤又有哪些呢？
第一，胃癌肝肾转移。胃癌是指源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，主要是胃腺癌，胃癌占胃恶性肿瘤的95%以上，临床早期70%以上毫无症状，中晚期出现上腹部疼痛、消化道出血、穿孔、幽门梗阻、消瘦、乏力、代谢障碍以及癌肿扩散转移而引起的相应症状，任何年龄均可发生，以50－60岁居多，男女发病率之比为3：1。胃癌具有起病隐匿，早期常因无明显症状而漏诊，易转移与复发，预后差等特点。胃癌常通过血性播散，最常转移至肝脏，其次是肺、腹膜、肾上腺，也可转移至肾、脑、骨髓等。
第二，大肠癌肝肾转移。大肠癌包括结肠癌与直肠癌，其发病率在世界不同地区差异很大，在北美、大洋洲发病率最高，美国结肠癌占全部癌死亡原因的第二位。欧洲居中，亚非地区较低。我国南方，特别是东南沿海明显高于北方。在我国大部分省市死亡率占全部恶性肿瘤死亡率的第5-6位，近年来有上升趋势。其发病率随年龄而增长，从40岁开始上升，60-75岁达到峰值。大肠癌也可通过血行播散转移至肝、肾等器官。
第三，淋巴瘤肝肾浸润。淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤，淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，临床上淋巴瘤对全身各器官都可压迫和浸润。
我们再来分析下患者的病史，患者近半年出现便血，但一直未重视。
那么首先要排除的就是胃肠道肿瘤，接下来我们为患者安排了胃肠镜检查，胃镜提示十二指肠球部溃疡（A1），肠镜提示混合痔，均未见肿瘤依据。
是否为淋巴瘤或其他部位肿瘤呢？
进一步完善肿瘤标志物检查，包括癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）以及CA125、CA199糖类抗原，PSA（前列腺特异性抗原），显示均为阴性。完善肺部+全腹部增强CT，肺部CT提示双下肺炎。全腹部增强CT示肝脏及肾脏肿块性质待定，转移瘤？再次触诊患者全身浅表淋巴结，未扪及。
淋巴瘤的依据同样不足。
正当我们为找不到原发灶而发愁的时候，住院第五天，患者除了咳嗽、咳痰、发热依旧之外，出现了新的症状，头痛加剧，呕吐，且呕吐为喷射状。
于是我们立刻完善头部CT，CT提示患者左颞区有一肿块，转移瘤？
三个地方都发现了病灶，疑难病例讨论会上，有人提出，有没有可能不是恶性肿瘤，而是脓肿呢？这的确是有可能的，虽然影像学提示转移瘤，但有时候脓肿和转移瘤有时很难鉴别。
第一，脑脓肿和脑肿瘤的鉴别。脑脓肿是指化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎、脑化脓及脑脓肿包膜形成，少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织而致脑脓肿。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、变形杆菌、大肠杆菌和链球菌。而脑肿瘤通常发病缓慢，无感染病史，仅颅内压增高，脑脊液细胞正常。
第二，肝脓肿和肝癌的鉴别。肝脓肿临床表现为发热、肝区疼痛、压痛明显，白细胞计数和中性粒细胞升高，必要时在超声引导下做诊断性穿刺可明确诊断。而肝癌通常发病缓慢，临床表现常有肝区疼痛、消瘦、黄疸、腹胀等，AFP多有升高。
第三，肾脓肿和肾癌的鉴别。肾脓肿一般起病急骤，伴有畏寒、发热，患侧腰痛，血白细胞计数和中性粒细胞升高，经抗感染治疗后患者症状好转，肾脏肿块可缩小。而大多数肾癌患者是由于健康查体时发现的无症状肾癌，这些患者占肾癌患者总数的50%～60%以上。有症状的肾癌患者中最常见的症状是腰痛和血尿，少数患者是以腹部肿块来院就诊。
考虑患者病情复杂，予以全院大会诊，此时已进一步完善PPD试验、结核抗体、血沉、结核γ-干扰素释放试验，结果显示均为阴性。多次痰找抗酸杆菌均为阴性。会诊认为结核和肿瘤所致可能性不大，目前还是考虑细菌感染，且痰培养和血培养均提示金黄色葡萄球菌。目前应考虑多发性脓肿可能，确诊需行穿刺引流。
住院第七天，患者病情加重，出现癫痫、昏迷、呼吸衰竭，转ICU进一步诊治，复查头部CT见病灶较前有所缩小，头部MRI考虑脑脓肿可能性大，肿瘤待排。予以美罗培南+万古霉素联合抗感染，联合肾内科，肝胆外科，神经外科在B超和CT定位下行肿块穿刺，最终确诊为肝脓肿、肾脓肿和脑脓肿，病因考虑败血症所致全身多发血源性脓肿。
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