编译：王强 来源：肿瘤资讯
宫颈癌筛查及治疗的进展已使得发达国家早期宫颈癌的治愈率达到了较高水平，但如何对早期宫颈癌进行准确分期并选择合适治疗方案以提高患者生活质量等，又成为发达国家临床医师面临的新任务。
按照国际妇产科联盟（FIGO）定义，早期宫颈癌是指肿瘤≤4cm、局限于宫颈。其主要治疗方案需根据确诊时的临床分期决定，主要为手术治疗（根治性子宫切除术或某些保留生育功能的根治性手术），不适合手术者则以放疗为主（加或不加化疗）。目前，积极正规治疗后早期宫颈癌的5年生存率已达90%以上。
尽管如此，早期宫颈癌分期及治疗方面仍有一定困惑，如准确、合理的分期以制定相应治疗方案，选择合适的患者进行微创以及保留生育功能的手术等。当然，这些问题目前大多还是发达国家和地区所考虑的，中、低收入国家所面临的是如何正规、广泛的进行宫颈癌筛查。加拿大多伦多大学Zigras、Covens等人针对相关问题撰写了综述，文章发表于近期的《Current oncology reports》杂志上。
需要指出的是，本文中所讨论的话题仅限于FIGO分期为IA1-IB1的宫颈癌（FIGO分期IA1指间质浸润深度≤3.0mm，水平长度≤7.0mm；IA2指间质浸润深度＞3.0mm、但≤5.0mm，水平长度≤7.0mm；IB指临床上肉眼可见、局限于宫颈的病变、或镜下病变大于IA2期；IB1指临床上肉眼可见、病变最大径≤4.0cm）。
Q1：当前宫颈癌FIGO分期的局限性
FIGO分期是一种临床分期方案，目前最新版本是2009年版。尽管淋巴结受累是重要的预后因素，但由于临床检查中很难明确，因此该分期中并未将其纳入。临床实践中发现这一分期方案会导致部分患者分期不足：术后分期要高于术前临床分期。断层成像技术（如CT或MRI）有助于确定肿瘤播散范围、有无淋巴结受累，因此有助于术前治疗方案的制定，尤其是期望保留生育功能的患者。但目前这些检查手段的信息尚未整合入FIGO分期。
FIGO分期是针对范围尽可能广的情况统一制定的一个方案，因此兼顾了中低收入国家和地区，如果纳入断层成像等相关信息，就会限制其应用：世界卫生组织的调查表明，大部分非洲国家每百万人口的CT数量不足一台；而美国的研究则表明，传统诊断手段的应用显著下降、CT的应用已增加至100%。针对这一问题，本文作者提出可以另行制定整合入断层成像信息、与原FIGO分期并列的其他分期方案，可分别称之为FIGO（影像）分期、FIGO（临床）分期，各个国家和地区根据自己的情况选择应用相应分期方案。
Q2：如果可以进行断层成像，哪种检查最好？
欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）2011年提出建议宫颈癌进行MRI检查分期。MRI对于早期宫颈癌治疗方案的确定来说效价比较好，可更精确的评估宫旁、阴道、尿道等的受累情况。不过，CT和MRI对于评估淋巴结转移来说敏感性都较低。18F-FDG与CT结合、即PET-CT有望改善这一状况。最近也有PET-MRI的研究，这一方案对淋巴结评估的一致性较好，且可以降低辐射性。但是，PET的检测阈值为5mm（4-6mm），因此较小的淋巴结转移灶仍无法检出；当然，淋巴结微转移在宫颈癌中的意义也并不明确。从临床实际角度来说，对＜2cm、且没有生育要求的宫颈癌病例来说，在决定手术方案前可不必进行断层成像检查。
Q3：微创手术vs.开腹手术
回顾性队列研究表明，近年来微创手术的应用越来越多，且开腹手术的并发症相比腔镜手术及机器人手术来说要高，住院时间中位数方面则机器人手术最短、开腹手术最长。当然，也有观察性研究表明腔镜或机器人根治性子宫切除及盆腔淋巴结切除在手术预后及生存率方面并不优于开腹手术。这方面的随机对照研究数据较少。不过，由于妇科肿瘤医师更青睐微创手术方案，微创根治性子宫切除越来越多。
Q4：前哨淋巴结活检
如前所述，尽管淋巴结受累并未纳入FIGO分期，但仍有重要预后意义、且可以筛选出需辅助化疗的患者。组织病理学检查浸润深度＞3mm、或有其他危险因素（如有脉管侵犯、组织学高危型）者均需手术切除淋巴结进行评估。手术时盆腔淋巴结切除仍是淋巴结评估的标准方案。不过，据估计早期宫颈癌淋巴结受累的比例为15-20%，也就是说有80%左右的患者不会因盆腔淋巴结切除而获益、却有相当一部分会导致无法治愈的长期淋巴水肿。因此前哨淋巴结活检（SLNB）则可以简单、有效的筛选出盆腔淋巴结未受累患者。最新版的NCCN实用指南就将SLNB纳入了IA1/IA2/IB1/IIA1期宫颈癌患者的处理。
大部分研究结果表明，仅行SLNB则手术并发症更低、术后早期神经功能缺陷更少、下肢淋巴水肿比例更低，手术时间更短、出血更少、输血较少、术后感染更少，而无复发生存率及总生存率方面则无差异。有研究表明，确定前哨淋巴结这一做法可能有助于增加淋巴结转移的检出率；不过有些是微转移及孤立性肿瘤细胞的检出增加，其临床意义并不明确。相关技术也在演进之中，有研究表明靛青绿对前哨淋巴结的检出率高于碳素墨水、等同于放射性示踪剂。由于靛青绿术中注射容易、且是单一制剂，因此有望成为前哨淋巴结检查的首选方案。
Q5：非根治性手术
除微浸润病变（IA1期且无脉管侵犯）外，目前对无生育要求的早期宫颈癌病例手术治疗建议均为根治性子宫切除并对淋巴结进行评估。相比筋膜外子宫切除而言，这一手术方案会提高切缘无瘤的比例，但也会导致手术时间、输血及术后并发症（如膀胱功能障碍、肠道功能障碍、性功能障碍等）的增加，而术后并发症大多是因为宫旁组织切除所致。因此有大量研究提出对低危型患者可以实施非激进的手术方案，但对低危的标准却尚未达成共识。相关研究中对低危的定义一般是指肿瘤≤2cm、盆腔淋巴结无受累、某些研究中还要求无脉管侵犯，其他尚有肿瘤组织学类型（鳞癌）、浸润深度（≤10mm）、年龄（≤45岁）、组织学分级等指标。符合这些标准的情况下，宫旁受累的几率为0-1.9%。
盆腔淋巴结情况也是宫旁受累的一个预测因素，有研究者建议对肿瘤＜2cm者术中可以先行淋巴结检查，阴性则可考虑进行单纯子宫切除。也有研究将术前MRI及血清标志物检查用于确定是否适合进行非激进性手术。
Q6：非根治性手术后的肿瘤相关预后
前瞻性研究表明，术中淋巴结检查阴性，则可以进行单纯子宫切除，或楔形切除、仅宫颈切除以保留生育功能。肿瘤复发率正在评估中，但有一定证据支持对早期宫颈癌中的低危型患者进行非激进性手术。随机对照研究也正在进行中。
Q7：保留生育功能的方案
随着生育年龄的推后，要求保留生育功能的早期宫颈癌患者越来越多。有多种手术方案可以保留子宫：开腹或微创下行根治性子宫颈切除、单纯子宫颈切除、宫颈锥切。NCCN指南建议肿瘤＜2cm者应进行经阴道子宫颈切除加前哨淋巴结活检或盆腔淋巴结切除。
什么情况下适于保留生育功能，也有相关探索，如有研究提出IB1期符合“肿瘤＜2cm、淋巴结无受累迹象、特定组织学类型（鳞癌、腺鳞癌或腺癌）、无脉管浸润、间质浸润＜10mm”者仅进行子宫颈切除或锥切，复发率＜1%。其中脉管浸润是个很重要的预后指标，但本文作者认为仅此一项并不能排除保留生育功能的可能。
保留生育功能必须和复发率、死亡率、术者技巧、患者情况等结合起来综合考虑。肿瘤＞2cm而淋巴结阴性者也可考虑结合新辅助化疗等。神经内分泌肿瘤一般不建议保留生育功能，因为该肿瘤容易早期远处播散、且预后差。
总之，尽管不同国家和地区面临的问题不一，但早期宫颈癌的诊断和治疗已成为一个全球性问题。目前广泛应用的FIGO分期属于临床分期，如有可能，应针对不同经济情况制定差异化的FIGO分期方案。治疗方面则越来越关注侵袭性小的手术方案，相关研究正在进行中。前哨淋巴结活检已逐渐成为很多单位的标准方案，越来越多的证据表明前哨淋巴结活检在肿瘤预后方面堪比淋巴结切除。关于保留生育功能的治疗方案也正在研究中。
点评
时代在发展，社会在进步，我们对肿瘤的治疗已不仅仅关注“治愈”这一目标！如何兼顾患者生活质量以及其特殊需求，相信会很快成为、或部分已经成为当前临床医师所面临的具体任务！
参考文献
Zigras T,Lennox G,Willows K.Early Cervical Cancer: Current Dilemmas of Staging and Surgery[J].Current oncology reports,2017,19(8):51.DOI:10.1007/s11912-017-0614-5
