志军公开课第二期
是由七乐康联合瞿志军医生打造的一个肝病科普栏目，旨在向更多患者普及肝病健康知识，与医生同行分享临床诊疗方案。
每一个人在第一次查出自己有乙肝之后，起初都是非常的惶恐不安。但接下来不管负面情绪有多重，都会很想去了解这个病传染性怎么样，能不能治。
经感染专科或肝病专科医生看过之后，大多数患者能得到比较正确的信息以及诊断治疗。
但仍有很多患者会觉得很糊涂，有疑问，比如“医生说我是乙肝携带者，不需要吃抗病毒药，但我有乙肝病毒，为什么不给我吃抗病毒药把病毒降下来？”；也有患者对医生很怀疑，比如“我什么症状都没有，为什么医生还叫我吃药，还说要吃好几年，这医生是不是想拿回扣？”；还有患者始终不相信现在的抗病毒治疗，甚至认为“这个病是治不好的”。
医生抗病毒治疗会根据《指南》
通常我们大多数的肝病专业医生都认同乙肝携带者暂时都不需要抗病毒治疗的，但是什么情况下开始抗病毒治疗呢？
今天，我结合我国中华医学会2015版的《慢性乙型肝炎防治指南》来谈谈乙肝患者什么情况下应该抗病毒治疗，也希望帮助患者理解专科医生的治疗行为，更好的配合治疗。
抗病毒治疗前一般有个观察期
在《指南》抗病毒治疗的适应证中提到“对HBeAg阳性患者，发现ALT水平升高后，建议观察3~6个月，如未发生自发性HBeAg血清学转换，可建议考虑抗病毒治疗。”
这句话其实就是说医生一般会对病人进行一个观察期，至少包含三层意思：
1、要确定病人是急性还是慢性乙肝，一般超过6个月以上的表面抗原阳性，才认为是慢性乙肝，如果是情况不严重的急性乙肝是可以自愈的，不需要抗病毒治疗；
2、慢性乙肝有一个免疫激活阶段，这个阶段部分病人可以通过自己的免疫力进行病毒清除，达到病毒抑制的稳定状态，这类病人也可以考虑不抗病毒治疗；
3、还有部分病人肝功能异常并非乙肝引起，可能由饮酒、熬夜、脂肪肝、免疫因素、使用某些伤肝的药物或者其他病原体引起，这类病人也不需要急于抗病毒治疗。
所以现在很多专科医生通行的做法一般是接手病人后先护肝治疗观察3~6个月才开始考虑是否抗病毒治疗。
一般情况下的抗病毒治疗
当然接下来谈到的就是经过观察之后哪些情况应该抗病毒治疗，在《指南》中提到“推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件：
1、HBV DNA 水平：HBeAg 阳性患者，HBV DNA ≥20 000IU/mL（相当于 10的五次方拷贝 /mL）；HBeAg 阴性患者，HBV DNA ≥2000 IU/mL（相当于 10的四次方拷贝/m L）；
2、ALT 水平：一般要求 ALT 持续升高≥2×ULN；如用干扰素治疗，一般情况下 ALT 应≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULN。”
简单讲就是HBVDNA升高，肝功能异常，包括乙肝大三阳和乙肝小三阳等表面抗原阳性的患者符合以上数值的的都可以选择抗病毒治疗。
目前选用核苷类口服抗病毒药物的病人会更多些，主要是服用方便，疗效可靠，副作用少。
当然，部分合适的病人选择干扰素可能会取得更好的效果，同时选择干扰素治疗的要求也会相对苛刻一些。
肝纤维化、肝硬化情况下的抗病毒治疗
上述的只是一般常见的应该抗病毒治疗的患者，在《指南》接下来提到的才是医生关注的重点：“对持续 HBV DNA 阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，疾病进展风险较 大，可考虑给予抗病毒治疗：
1、存在明显的肝脏炎症（2 级以上）或纤维化，特别是肝纤维化 2 级以上。
2、ALT 持续处于 1×ULN 至 2 ×ULN 之间，特别是年龄>30 岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。
3、ALT 持续正常（每 3 个月检查一次），年龄>30 岁，伴有肝硬化或 HCC 家族史，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。
4、存在肝硬化的客观依据时，无论 ALT 和 HBeAg 情况，均建议积极抗病毒治疗。”
这段话的重点就在于患者是否有肝纤维化、肝硬化，在肝纤维化2级以上甚至肝硬化的乙肝患者，如果查到HBVDNA阳性，不管肝功能怎么样，均应进行抗病毒治疗。
甚至有部分专家认为，即使血清HBVDNA阴性，肝穿刺活组织检查如果提示严重肝纤维化甚至肝硬化，同时免疫组化染色法提示肝组织内HBsAg、HBcAg的表达阳性或核酸原位杂交法、PCR法提示肝组织内HBVDNA、cccDNA阳性，这样的患者也应该抗病毒治疗。
前面的提到的知识专业性较强，但从中可以看出患者肝纤维化、肝硬化的程度对决定是否抗病毒治疗极其重要，也体现出了肝穿刺肝组织活检的重要性。在我第一期的志军公开课《乙肝患者如何在早期发现肝硬化》也提到并强调了肝穿刺活检的重要性。
在这里我想讲一个例子，一个让我也觉得惊讶和侥幸的例子。
我有一个年轻患者，35岁的年轻人，对我极其信任，他不叫我瞿主任或者瞿博士，一直叫我大哥。他从发现自己患有乙肝以来，看过他的所有医生都一直认为他是一个乙肝携带者。
他的肝功能一直正常，乙肝小三阳，HBV DNA在10的三次方左右，有时甚至查不到，彩超，血常规也都正常，就是偶尔会查到AFP在20IU/mL左右。
这样的的情况在我接手看的两三年里一直没有什么变化，我也认为他是一般的乙肝携带者，没什么大问题。
今年我们医院引进的肝脏瞬时弹性成像检测技术后，我让他也接受了检查，发现肝硬度检测值为11.0KPA。这样的结果让我不放心了，就要求他住院肝穿刺检查。他比较害怕这个检查，但在我的坚持下，还是接受并且顺利完成了。
结果出来，肝病理提示为炎症3级纤维化3级，病情超出我的预期，这样的病情必须要抗病毒治疗了。这样的检查结果，可想而知，如果再迟几年抗病毒治疗，我的小兄弟肯定也就肝硬化了，我这个大哥也就不用再做了。
接受化疗或者免疫抑制治疗的乙肝患者的抗病毒治疗
发现肿瘤的乙肝患者在治疗肿瘤的同时应积极征询肝病专科医生的意见。
我这里也有一个非常惨痛的教训。差不多七、八年前，我的一个好朋友的妻子，因为患了白血病接受了好几次化疗，骨髓检查提示白血病病情基本缓解了。但是这时候，发现肝功能开始异常了，且迅速恶化，出现肝功能衰竭。
这时候我的好朋友找到我求助，仔细询问才知道他妻子好些年前就是乙肝携带者。很可惜，虽然我立即给予了抗病毒治疗，虽然我全力抢救，但是终归抗病毒治疗开始太晚，回天乏术，我眼睁睁看着她最终在我们科室去世。
在《指南》中，明确提出“对于所有因其他疾病而接受化疗或免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗前都应常规筛查 HBsAg、抗HBc和HBV DNA，并评估接受免疫抑制剂的风险程度。在开始免疫抑制剂及化疗药物前一周开始应用抗病毒治疗。”
所以对于肿瘤化疗的患者，脏器移植、结核病、肾病综合征、系统性红斑狼疮等疾病使用激素或其他免疫抑制剂治疗的患者，均应该考虑抗病毒治疗。
妊娠期的乙肝患者可以抗病毒治疗来阻断母婴传播
一般来说，妊娠期乙肝患者若有适应证，同样可以抗病毒治疗，《指南》推荐的药物是替诺福韦或者替比夫定。即使没有肝功能异常，在妊娠中后期如果 HBV DNA 载量>2×10的六次方IU/mL，建议妊娠第24~28周开始抗病毒治疗以阻断乙肝母婴传播，《指南》推荐的药物是替诺福韦或替比夫定或拉米夫定。
儿童的乙肝抗病毒治疗
儿童期乙肝患儿基本是免疫耐受期，通常不考虑抗病毒治疗。这个免疫耐受期的持续时间因人而异，有些人甚至要一直到20多岁。但是如果观察后判断肝病进展甚至肝硬化，同样要抗病毒治疗。
特殊情况的乙肝抗病毒治疗
同时患有乙肝丙肝的患者，如果进行丙肝的抗病毒治疗，同时也要进行乙肝的抗病毒治疗，以防止抗丙肝病毒治疗的时候引起乙肝病毒的激活甚至病情恶化。。
患有艾滋病的乙肝患者，在抗艾滋病毒治疗的同时应兼顾抗乙肝病毒治疗。
乙肝导致急性和亚急性肝衰竭的时候，应该及时给予抗乙肝病毒治疗。乙肝相关的肝癌患者，不管肝癌是什么情况，都应该给予抗病毒治疗。
乙肝相关肾小球肾炎也必须进行抗病毒治疗。
乙肝相关的肝移植患者也应该终身给予抗病毒治疗，而不管肝功能和HBVDNA是什么状况。
未来的乙肝抗病毒治疗展望
同时要指出的是，《指南》对于经验丰富的医生来说仍然只是一个参考，随着医疗水平的提高，更好的药物研发出来，更好的技术得到应用，病人抗病毒治疗的适应证也会改变。
在2017年的《欧洲肝病学会临床实践指南》中就提出，HBeAg阳性慢性HBV感染患者，虽然ALT水平正常，但只要HBVDNA高水平且年龄超过30岁，则不论肝组织学损伤严重度如何，可以给予抗病毒治疗。而且在欧洲指南中已经把新药富马酸替诺福韦艾拉酚胺(TAF)也作为一线的乙肝抗病毒药物，根据目前临床研究结果，这个药物具有更强力的抗病毒效果和更少的副作用，因此估计扩大对于人群乙肝抗病毒治疗的适应证也是基于对目前已有药物充满信心吧。
我也相信，在不久的将来，如果最终抗乙肝病毒药物的研发出现突破，所有只要患有乙肝的患者都能使用上适合自己的抗病毒治疗药物，得到最好的治疗效果。
总的来说，对于哪些情况应该抗病毒治疗，我在这里进行了一个大概的汇总。
患者朋友看了以后也可以明白乙肝的抗病毒治疗并不是那么简单。专业的医生也必须经过一个相对比较长时间的动态观察过程，进行全面检查，详细掌握乙肝患者的病情，并考虑到特殊的一些情况，才能在恰当的时机给予患者正确的及时的有效的抗乙肝病毒治疗。
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