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【居家康复第83讲】高血压是我国老年人群最常见、患病率最高的慢性疾病，估计目前我国高血压患者至少有2亿，且呈现出越来越年轻化的趋势。而高血压目前还没有根治的方法，只能靠改变不良的生活方式和服用降压药物来控制。临床证据表明收缩压下降10~20mmHg或舒张压下降5~6mmHg，3~5内脑卒中、冠心病与心脑血管病死亡率事件分别减少38%、16%与20%，心力衰竭减少50%以上，高危患者获益更为明显。降压治疗的最终目的就是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。一旦被诊断为高血压时，患者常常需要对高血压进行干预，其中包括应用降压药物进行治疗。但在市面上的正规的降压药物有很多种类，常用的就有五种，可归纳为利尿剂、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）以及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等。因此，在应用药物治疗时，高血压患者常常面临选择，那就是该如何选择降压药。一般来说，降压药没有优劣之分，各有优缺点，不同的患者应根据自己的具体病情，由专业的医生确定何种降压药，毕竟适合才是最好的。虽然有专业医生为我们确定使用哪种药物，但如果高血压患者可以自己了解一些这方面的知识，既可以解除疑惑，又可更好的配合治疗，何乐而不为呢？那么下面笔者就来说说该如何选择降压药。
1、利尿剂
利尿剂有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类，以噻嗪类使用最多，常用的有氢氯噻嗪。适用于轻、中度高血压、对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并有心力衰竭和老年人高血压有较强的降压效应。利尿剂降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久。与其他药物联合应用时，可增强其他降压药的疗效，主要不良反应是低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此推荐使用小剂量（每天不超过25mg）。其他还包括乏力、尿量增多等，痛风患者禁用。
2、β受体拮抗剂（后缀为“洛尔”）
有选择性（β1）、非选择性（β1和β2）和兼有α受体拮抗三类，代表药物有美托洛尔。适用于不同程度的高血压患者，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛和慢性心力衰竭者，对老年高血压疗效相对较差。不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷。因β受体拮抗剂对心肌收缩力、窦房结及房室结功能均有抑制作用，并可增加气道阻力，故哮喘患者不宜选用，可导致哮喘发作。另外，急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞患者禁用。
3、钙离子阻滞剂（CCB，除维拉帕米、地尔硫卓外，多以“地平”为后缀）
钙通道阻滞剂可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米、地尔硫卓。钙通道阻滞剂降压起效迅速，降压疗效和幅度相对较强，疗效的个体差异较小，与其他类型的降压药物联合应用时可增加降压作用，对血脂、血糖等无明显影响。相对与其他降压药物，钙通道阻滞剂有具有以下优势：对老年患者有较好的降压疗效；对嗜酒患者也有显著的降压作用；高钠摄入和非甾体类抗炎症药物不影响降压疗效；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗还具有抗动脉粥样硬化作用。主要缺点是开始治疗时有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，尤其使用短效制剂时。非二氢吡啶类可抑制心肌收缩和传导功能，心力衰竭、某些心律失常患者不宜使用。
4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，后缀为“普利”）
代表药物有卡托普利，降压起效缓慢，3~4周时达到最大作用，限制钠盐摄入或联合利尿剂可起效迅速和作用增强，ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适合伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过3mg/dL患者使用时需谨慎，应定期监测血肌酐及薛家水平。
5、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，后缀为“沙坦”）
代表药物有厄贝沙坦，ARB降压作用起效缓慢，但持久而平稳、低盐饮食与利尿剂联合应用能明显增加疗效。ARB最大的特点是直接与药物有关的不良反应较少，一般不引起刺激性干咳，持久治疗依从性高。在适用人群和禁忌症与ACEI类相同。
最后，需要说明是，目前还没有任何一类降压药物可以称为最好的，医生需要考虑患者的血压升高的程度、并发症发生情况、经济情况、药物耐受情况等，为病人选择对治疗最有利的、副作用最小的降压药物。另外，为了增加降压效果，避免单一用一种药物剂量过大而易出现副作用，上述几种常用药还可以联合应用或固定复方制剂。总之，不同类型的降压药物各有优缺点，应由专业医生根据病情需要选择，毕竟适合才是最好的，不同的高血压患者服用的药物不一定都一样，即便是同一个病人，随着病情控制情况的变化，医生也会调整用药的种类和用药的剂量，千万不能自己乱买、乱吃、乱调。
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参考文献：《内科学》葛均波、徐永健主编，p263~266.
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