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来源 | 医学界心血管频道
注：本文内容整理自福建医科大学附属第一医院林金秀教授在“2016年中国高血压年会”上的演讲。
病例一
患者王某，男性，60岁。
主诉：反复头痛、头晕6年，胸痛3年再发3天。
现病史：6年前反复头痛、头晕，伴面部潮红、心悸，血压波动明显，最高可达200/100 mmHg，未规则诊疗。3年前伴发胸痛，冠脉CTA示陈旧性主动脉夹层，未接受处理。3天前情绪激动后症状再发，性质同前，当地医院测血压230/110 mmHg.
个人史：吸烟史40年，每日2包。
体格检查：脉搏86 次/分，血压右上肢160/88 mmHg，左上肢130/78 mmHg。
实验室检查：① 2010年3月冠状动脉及主动脉造影显示，LAD近段70%局部狭窄，RCA后分叉前30%局限狭窄；主动脉与于左锁骨下动脉起始处可见假腔影，延伸至主动脉膈面，假腔內未见造影剂滞留，主动脉真腔影显示清晰。② 2013年9月胸主动-肾动脉CTA显示：动脉血栓，多发附壁血栓；主动脉弓动脉瘤；降主动脉多发夹层；头臂干动脉瘤；右侧肾上结节，考虑嗜铬细胞瘤。
图1 主动脉三维重建：多发夹层
图2 右肾上腺占位
诊断：①高血压急症，继发性高血压，嗜铬细胞瘤？②主动脉多发夹层动脉瘤；③冠状动脉硬化性心脏病。
治疗策略：入院后给予硝普钠静滴，后加非洛地平、倍他乐克降压，血压控制于100-110/60-70 mmHg，心率控制在65 次/分左右，于1周后转血管外科行“主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术”。
图3 支架置入前
图4 支架置入后
病例二
男性，35岁，满月脸，BMI指数30.11 kg/m2，4年间体重约增加25 kg左右。发现血压升高4年，突发胸痛伴撕裂感7小时于2012年3月15日入院。患者最高血压达180/120 mmHg，血压控制不好，且四肢血压水平接近。
胸主动脉CTA提示为降主动脉夹层（DeBakeyⅢ型），遂入我院心脏外科行胸主动脉支架置入术。术后反复调整降压药物，服用包括β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素受体阻断剂、中枢神经降压药等在内的6种降压药物，但血压却始终呈中重度升高状态。
图5 主动脉CTA：主动脉及肠系膜上动脉夹层，右侧肾动脉发自假腔，余腹部大血管均发自真腔，夹层延续至右侧髂总动脉，未见肾动脉狭窄。
诊断：① 难治性高血压，继发性高血压可能；②主动脉夹层（DeBakeyⅢ型，胸主动脉支架术后）。
进一步检查：血皮质醇昼夜节律消失（8am：18.88；16pm：14.96），血促肾上腺皮质激素（ACTH）下降；2mg地塞米松抑制试验示尿皮质醇增加；肾上腺CT 示右侧肾上腺腺瘤。
表1
图6 肾上腺CT：右侧肾上腺腺瘤
治疗策略：2012年5月3日转泌尿外科行腹腔镜切除右肾上腺占位，术后病理提示“皮脂腺瘤。术后20天起，血压120-130/70-80 mmHg。术后随访1年血压及肾上腺相关生化检查均正常，血F昼夜节律及24小时尿F正常。
TIPS
这两个病例提示我们，在临床碰到高血压急症时不仅要及时处理急症，还需要注意排除继发性高血压。
高血压急症的发病率约为1-2%，近年来随着高血压治疗的规范，高血压急症的发病率呈下降趋势。高血压急症发病急、预后差，严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50%。
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高血压急症的定义
高血压急症是指血压水平严重升高（并不是绝对的），伴发进行性靶器官损害的表现，包括高血压脑病、颅内出血、急性心梗、急性左心室伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层、进行性肾功能不全。
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高血压急症的病因
高血压急症的病因包括原发性高血压和继发性高血压，以急慢性肾脏疾病、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等引起的继发性高血压常见。
图7 高血压急症的原因
临床遇到血压＞180/120 mmHg伴进行性靶器官损害的患者，处理策略如下：①及时收入抢救室或住院治疗；②快速建立静脉通路进行降压治疗，排除疼痛、紧张、尿储留等各种造成血压异常升高的情况；③继续寻找病因；④评估靶器官损害情况。
存在年轻（并非绝对，如上文提及的病例一就是60岁的男性患者）、阵发性血压增高、低钾血症、向心性肥胖、浮肿蛋白尿、血管杂音等情况提示继发性高血压的可能。
图8 高血压急症的诊断思路
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高血压急症的治疗策略
根据高血压急症的定义，其治疗主要是针对血压控制和靶器官损害等方面的治疗。
血压下降是首要任务，快速建立静脉通路静滴降压药，但血压不可下降太快：一般是1小时内使血压快速下降，但不超过25%；2-6小时内将至160/100-110mmHg,；24-48小时内逐步将血压将至正常水平，并连续监测2-3天后，逐步从静脉给药过渡到合理的口服给药。
另一方面就是需要快速评估靶器官受损情况，寻找病因和诱因，再根据情况采取对症治疗，控制稳定后采取长期二级预防方案。
图9 高血压急症的治疗流程图
表2 高血压急症合并症的降压对策
高血压急症患者待病情稳定后需过渡到口服降压药，首选长效降压药，在夜间和清晨血压平稳达标后，继续治疗。坚持治疗、长期达标是降低高血压患者心血管事件风险的关键。
编者按
时光飞逝，又是一年高血压大会即将举办之际。
2017年9月21日-24日，由世界高血压联盟、中国高血压联盟、国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中国医师协会高血压专业委员会、上海市高血压研究所、北京高血压防治协会、北京高血压联盟研究所联合主办的第四届世界高血压大会、2017年中国高血压年会暨第19届国际高血压及相关疾病学术研讨会将在上海世贸展馆召开。
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