正常人的尿液中没有红细胞，或仅偶尔一过性有个别红细胞。所谓血尿，即尿液中出现血液（即红细胞），可分为下肉眼血尿和镜下血尿。尿液明显变红，呈现洗肉水样或酱油色，一眼即可识别，称为“肉眼血尿”。如果尿色正常，肉眼无法观察出尿中带血，而仅显微镜下检出红细胞达到血尿标准的血尿，称为“镜下血尿”，大多是通过体检发现的。一旦发现血尿，患者就应该遵照肾病科医生的要求，完善相关检查，尽可能明确病因。血尿患者需要注意了解以下几个方面：
尿液发红不一定就是肉眼血尿
食用某些食物（如甜菜、红色的饮料食品）或者服用某些药物（如利福平、氨基比林等）后，尿液也呈红色；当尿液中含有大量尿酸盐时，尿冷却后也可能析出红色结晶，但这都不是血尿。遇到这种情况，一定要做尿沉渣显微镜检查。另外，还需要考虑：
（1）血尿是否在女性月经期或月经后3日内取的标本，有无经血混入尿液的可能?
（2）有无痔疮下血混入尿标本?
尿潜血阳性不一定就是镜下血尿
尿潜血试验是根据尿中血红蛋白与试纸上的试剂发生反应，引起试剂颜色改变的原理，来判读尿中是否含有血红蛋白。颜色的变化越深，潜血的等级越高。但是，尿中的强氧化剂、大量的细菌也可以引起试纸颜色的改变，血管内溶血产生的血红蛋白滤过到尿中也引起反应，而这些都与尿中的红细胞无关。所以，尿潜血阳性，无论几个“+”都不一定是血尿，应当尿液离心取沉渣做显微镜检查，如果沉渣中红细胞数≧3 个/HP（高倍视野），才是镜下血尿。
怎样初步判断血尿的病因？
血尿发生后，最重要的检查就是做尿红细胞位相，根据红细胞的形态初步判断血尿来源。来自于肾小球的红细胞，由于经过滤过膜的挤压，红细胞往往失去正常的形态，变成面包圈样、草莓样、芽胞形或者皱缩等畸形红细胞。如果尿中的红细胞大部分是畸形红细胞，畸形细胞数>70%，就可以认为红细胞来自于肾小球，称肾小球性血尿，常见于肾小球肾炎（IgA肾病）、高血压性肾损害、过敏性紫癜肾病等各种肾脏病；如果尿中红细胞大部分是正常形态的红细胞，就意味着红细胞来自于肾小球以外，称非肾小球性血尿，常见于泌尿系统的炎症、结核、结石、肿瘤、囊肿、外伤等肾外疾病，因此，这些患者需要泌尿系B超或CT检查。
也可以根据血尿的伴随症状，初步判断血尿的原因：
①血尿伴随有蛋白尿、水肿、或者高血压等，多数为肾小球疾病，往往需要做肾穿刺明确诊断，如果仅是镜下血尿，无尿蛋白或少量尿蛋白（24小时尿蛋白定量<0.5克），一般情况下不需肾穿。
②血尿伴有尿频、尿急、尿痛，尤其伴尿痛者，称为有痛性血尿。多为膀胱炎。如有高热、寒战、腰痛以及全身症状，可考虑急性肾盂肾炎等。
③血尿不伴尿痛，称为无痛性血尿，在肾炎、肾结核、泌尿系肿瘤中很常见，尤其是年龄大的患者，出现肉眼血尿，呈无痛性，应当注意进行系统全面检查，尤其需要注意排除泌尿系统恶性肿瘤。
④血尿伴随排尿困难、排尿费力或出现肾绞痛，提示可能是膀胱结石或者肾、输尿管结石。
⑤部分男性患者有肉眼血尿，有时排血块。尿频是早期症状，可能有前列腺增生。
⑥体型瘦长的儿童、青少年血尿患者，伴随直立性蛋白尿，或者左侧精索静脉曲张，有可能是左肾静脉受压综合征，即“胡桃夹”现象。
总之，血尿产生原因除与肾小球疾病有关外，泌尿系统其他疾病、少数全身性疾病亦可产生血尿，必要时可以进行X线、B超、CT、膀胱镜、逆行肾盂静脉造影等检查明确血尿来源，对治疗有重要意义。
如何正确理性看待血尿
当出现肉眼血尿时，患者往往表现出紧张恐惧的情绪，认为这是一个非常严重的症状。事实上，1000 mL尿中有1mL血就为肉眼血尿，所以，出现肉眼血尿并不意味着有大量出血，患者及其家属没有必要过度紧张。
单纯的肾小球性血尿，是指只有肾小球性血尿，不伴有尿蛋白、高血压和肾功能受损，这种情况一般见于隐匿性肾小球肾炎（多数为IgA肾病），或者家族性薄基底膜肾病。这两种肾病的血尿会长期存在，但一般不会导致病情进展，发展为尿毒症的概率非常低。所以不必害怕焦虑，不需要特殊治疗，可以间断服用一些中成药，如黄葵胶囊、血尿安片等。建议每6个月复查：尿常规、血肌酐，平时监测血压。这样即便单纯血尿进展，出现蛋白尿，也能够及时发现和处理，不至于耽误病情。所以，对于单纯的肾小球性血尿，定期复查，追踪随访，非常重要。
西班牙学者进行了一项关于表现为单纯血尿以及血尿伴有轻微尿蛋白的IgA肾病远期预后的临床研究，该研究结果发表在2012年23期的J Am Soc Nephrol上。研究对象为141例表现为单纯血尿以及血尿伴有少量尿蛋白（0.1-0.4g/24h）的IgA肾病患者，肾功能正常，没有使用激素和免疫抑制剂。在随访的108个月（9年）时间里，仅有5例（3.5%）患者和1例（0.7%）患者的血清肌酐分别增加基线的50%和100%，没有患者进展到终末期肾病（ESRD）。肾穿后10、15、20年，96.7%、91.9%、91.9%的患者血清肌酐值均低于基线的50%。随访结束时蛋白尿中位数为0.1g/24 h，41例（29.1%）患者无蛋白尿，23例（16.3%）患者在出现高血压。该研究也说明：表现为单纯性血尿或伴有少量蛋白尿的IgA肾病患者具有良好的远期预后。
文章选自：“张昱大夫肾病专栏”官方微信
