导读：在报酬上，收入最高的是个体开业，最低的是医学院临床教授兼医生。这个与国内的情况真好颠倒过来了。为什么会这样？个体开业是多劳多得，而且成本控制的好。
作者：田穗荣
来源：“医疗故事”微信号（ID：hkbcom）
我的一位朋友在长岛开了家诊所。
读了十几年书，他是负债累累的“负翁”。开诊所要租房子，装修，买检查床和其它必要的医疗设备，他只好又一次走进银行贷款。
这种商业的贷款利息比较高，幸亏医生这一行业收入有保证，贷款还是比较容易的。刚开始时病人少，但诊所的租金、水电、护士的工资一点不少，更要命的是要买医疗责任险。
这个保险一年要6万美金，但没有这个保险相信没有哪个医生敢开业，一旦出事，倾家荡产也不够赔。为了生存，他不得不拼命工作，一天要看40-50个病人，周末只休息一天。
经过几年的奋斗，他终于还清的贷款，并买了房子。随着病人逐渐增多，又有两位医生加盟——一位儿科医生和一位妇科医生。他们是合伙制，不是雇佣关系。这样可以为周边的居民提供更好的服务，而且也大大降低了朋友的经济负担。
为了改善就医条件，他们租了附近一幢2层红色的小楼，周围绿树环绕。步入诊所，首先映入眼帘的是宽敞明亮的候诊大厅，有舒适的座椅和电视风光片欣赏，等候的患者可以看报纸、杂志，还可以上网。每个医生有一个单独的诊室，另外还有心电图室、心脏负荷检查室、超声室，另外还有配餐室、休息室等。
由于前来就诊的患者都是事先预约的，因此每天的患者数量比较平均，大概每个医生20～30人。病人来了，先由护士接待。如果患者是第一次就诊，那一堆表格是少不了的，如病人的基本情况，医疗保险信息，过去的病史、药物过敏情况等等，然后护士测血压、脉搏、体温，有的还要测血氧。所有这些做完，护士会把患者领进医生的诊室。
患者进来，医生都会站起迎接，与患者握手，一般要先寒暄几句，象多年没见的老朋友。气氛融洽了就步入正题，医生一般不会打断患者的叙述，但如果跑题太远了，会适当纠正。等患者说完了，医生会说出自己的意见，给出诊断，建议做什么检查，用什么药物。
如果时间允许，就诊完了患者还要和医生拉拉家常。其实很多慢性疾病，药物治疗是一方面，更多的是需要医生的安慰。如谈到高血压的波动，医生会向患者解释：夏天人体通过扩张外周血管，排汗来保持体温的恒定，这同时也自然降低了血压，所以夏天高血压药可稍微减量；反之，在冬天，身体通过收缩外周血管来保温，这就使血压上升，这时降压药物要适量增加。
一个患者就诊的时间约20分钟，但初诊患者至少需要45分钟。第一次看病的过程叫做初次就诊（Initial consultation），医生花相当长的时间和病人交谈取得彼此了解和信任。如果病人的年纪大，又有某些疾病，一大堆检查是跑不了的。
保险公司为这次看病的付费是一般诊费的2-3倍。以后医生对该病人有一定了解，如果病人是因头疼脑热来就诊，医生根据病史和检查来作处理。也许有一大堆检查单，也许只开几片药而已。所以医生对病人的了解是很重要的。目前中国的医疗制度下，医生其实是很难当的。因为每个病人对医生来说基本都是初诊病人，就诊时间一般只有5分钟。这么短的时间想把病情弄清楚，简直是在世华佗了。
美国的这种医患关系一经建立，一般可维持终生。我的朋友开诊所10余年，他已经有8000余位病人。这些病人是他的衣食父母，而他良好的服务也让这些患者成了他忠实的信徒。这种家庭医生制度最大的好处就是患者之间比较熟悉，医生对患者的病情把握的更准，可以让患者少做很多检查。
如果患者的病情超出了医生的业务范围，该怎么办呢？下面举例来说。
汤姆是费医生的病人，有糖尿病，高血压，他到诊所看病，如果病情控制得好，费医生开处方，汤姆继续他的治疗。
一天汤姆来到诊所，他抱怨胸口闷痛，好像喘不气来。心电图异常，像是心肌缺血或梗死。费医生叫他马上到医院急诊室，同时他把心电图传真到心脏专科戴维医生的办公室，并在电话中把汤姆的病史症状告诉戴维医生。
根据这些资料，戴维医生同意费医生的诊断，他打电话到医院安排汤姆的治疗，同时他本人停止自己诊所的工作，赶往医院。这时医院医生已开始为汤姆做检查和紧急处理，等戴维医生到达医院，汤姆已经躺在心血管造影室的病床上。造影显示汤姆的冠状动脉堵塞，戴维医生扩张了动脉，并在堵塞部位安放了支架，汤姆化险为夷了。
比利发烧咳嗽，肺有罗音，费医生怀疑他患肺炎，给他抽血化验，并叫比利到放射科克医生办公室照X光胸片。胸片显示大叶性肺炎，费医生得到结果后，马上安排比利住院接受监测和静脉滴注抗菌素。如果胸片基本正常，费医生让比利回家口服抗菌素，并嘱咐他如果病情有变化，应马上与医生联系做进一步的处理。
杰西感觉腹部不舒服，而且疼痛逐步加剧。她来到费医生诊所，费医生怀疑他患有阑尾炎，把她转诊到外科医生刘易斯的诊所。经过检查证实杰西得了阑尾炎。杰西和刘易斯医生分头去医院，刘易斯医生为杰西进行了阑尾切除术。
美国医生和医院的关系比较复杂，象戴维医生和刘易斯医生这样的，他们自己开有诊所，但也和医院有合作关系，需要做手术的时候，他们会把病人带到医院，利用医院的设备进行手术，然后和医院按比例分成。
上面简要介绍了诊所的运作，实际上美国医生的执业方式多种多样。个体开业、单专业合伙、多专业合伙、医院雇员、医学院临床教授兼医生等等。医生会根据自己的喜好选择适合自己的执业方式。
在报酬上，收入最高的是个体开业，最低的是医学院临床教授兼医生。这个与国内的情况真好颠倒过来了。为什么会这样？个体开业是多劳多得，而且成本控制的好。而单位越大一般效率越低，官僚主义越严重，浪费越多，所以成本越高，可达总收入的70%。加上大单位一般奖励机制差，干多干少一个样，那医生干活的动力自然就小了。
到底是选择医院还是自己开业，那就看个人喜好了，因为各有各的好处。
受聘于医院的好处是医生有固定的工作时间，稳定的收入，同时避免运营私人诊所的各种行政事务，而且病人充足，这在私人执业之初是很难达到的。医院在聘用新毕业的医生时，会开出比他们自己开业头一两年高出许多的工资。如骨科医生起薪是50万美元一年，髋关节和关节整形医生为597,000美元，脊柱外科为452,000美元。医生还可享受5个星期的带薪年假，两个星期带薪的继续教育机会。结果医院获得很多新的毕业生，虽然开始医院有点亏，但这些医生会把病人带到医院来进行手术，可为医院创造利润。如果2年过后这些医生不能给医院带来超过其工资的利润，他们的工资就会大幅度下降。
个体开业最大的好处就是自由。在医院，管理者会告诉医生在哪里动手术，使用什么样的设备和材料。而自己执业时，医生完全是由自己来选择做什么，自治权是最主要的区别。
私人执业另一个重要的动力是多劳多得。在医院就业无论医生看多少病人他的收入是不变的，他们就没有动力去看更多的病人。如果担心刚开业没有足够的病人，新毕业医生可以加入一个有一定规模的医生执业团体，这个团体有足够的病源和行医场所，医生不必花巨资另起炉灶，在保障自主权的前提下，仍然获益颇丰。
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