临床工作中发现双上肢血压差异特别大的，一定记得寻找病因，对病因的治疗才能给患者带来最大的获益。
作者 | 人间世
来源 | 医学界心血管频道
血压，作为四大生命体征的一项，它的测量过程非常简便，结果也是两个简单明了的数值——收缩压与舒张压，但就是这两个简单的数值却一直是人们关注的焦点。2017年，美国心脏学会（AHA）/美国心脏病学学会（ACC）将高血压诊断标准更改为130/80 mmHg，更是引起学界专业人士的广泛热议。
哪么，如何才算是一个正常的血压呢？
《2014版中国高血压基层管理指南》告诉我们答案：诊室血压<120/80 mmHg。但是，界定一个血压值是否正常，除了收缩压与舒张压以外，我们还需要关注血压的一些潜在的东西，如脉压差要在30-40 mmHg以内，上下肢血压差要在20-40 mmHg之间，踝肱比（ABI）的范围要在0.9-1.4等。
近期，《Hypertension》发表了一篇J-BAVEL（Japan Brachial-Ankle Pulse Wave
Velocity Individual Participant Data Meta-Analysis of Prospective studies)）荟萃分析，向人们揭示了血压的一个新的小秘密，即在无心血管疾病人群中，若双上肢血压差＞15mmHg，则卒中风险会显著增加。
图1：《Hypertension》发布最新研究截图
该荟萃分析是基于个体参与者数据（individual participants data），共纳入了10项研究，合共计13317例患者。研究人员定义双上肢血压差（interarm blood pressure difference , IAD）为同时测定的双上肢收缩压压差，评价了IAD与ABI的相关性，并将终点事件确定为全因死亡、心血管疾病（指冠心病、卒中）。
研究发现，IAD、ABI明显相关
研究人员发现，无论有无心血管疾病史，双上肢血压差与踝肱比都具有密切相关性，且双上肢血压差在5mmHg以上，就与踝肱比<0.9有显著的相关。
图2：结果发现，无论有无心血管疾病史，IAD与ABI都具有密切相关性，且IAD在5mmHg以上，就与ABI<0.9有显著的相关。
- 双上肢血压差是反映双上肢血压的差异，病理基础为锁骨下动脉狭窄，最常见的病因为动脉粥样硬化；
- 而踝肱比则是体现上下肢血压的差异，其病理改变主要在主动脉或下肢动脉，最常见的病因也是动脉粥样硬化。
而动脉粥样硬化是一个全身性疾病，踝肱比和双上肢血压差则是不同血管受累的不同表现，因而，所以踝肱比与双上肢血压差两者具有明显相关性。
IAD＞15 mmHg，卒中风险显著升高
通过包含踝肱比在内的多个危险因素调整后，双上肢血压差与全因死亡并无明显相关。然而，在无心血管疾病史人群中，当双上肢血压差>15 mmHg却能够有效地预测心血管疾病，且研究人员又分别进行分析，进一步明确了若双上肢血压差＞15mmHg，则卒中风险显著升高。
图3：研究发现若IAD＞15mmHg，则卒中风险显著升高
- 双上肢血压差主要反映锁骨下动脉狭窄，已有尸检研究证实，近端颅外动脉粥样硬化与脑梗梗死相关，所以双上肢血压差能够预测卒中风险。
- 另外基础心血管疾病本身就代表严重的系统性动脉粥样硬化，可能会掩盖双上肢血压差在这类人群（患有心血管疾病）中的预测价值。所以，在无心血管疾病患者中，双上肢血压差与卒中相关。
值得思考的是，根据上述的推理，双上肢血压差应该与全因死亡相关，且欧洲人群中的SMART研究也确实证实了这一点，而该荟萃分析却给出了阴性的结果，可能是存在一定的种族差异，该荟萃分析主要纳入的是亚洲人群，而亚洲人群中的双上肢血压差发生率远较欧洲人群低。
人们一直在探索一种能用简单而又无创的方法去，对心血管风险进行更细致而又准确的分层，鉴于双上肢血压差测定的简单易行，将来有可能会纳入为心血管疾病危险因素范畴。所以下次接诊的时候记得要测双上肢血压哦
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遇到血压差异大，别忘了这些疾病！
最后，笔者想说的是发现双上肢血压差异特别大的，一定记得寻找病因，对病因的治疗才能给患者带来最大的获益。常见的病因有动脉粥样硬化、多发性大动脉炎及白塞病等，其主要鉴别点：
- 动脉粥样硬化：多见于老年人，有吸烟、高血压、糖尿病、高血脂等多种心血管疾病危险因素，受累血管分布多为大、中动脉近端或开口，且有不规则斑块、钙化、偏心性狭窄、锥形狭窄或闭塞等典型影像学表现。
- 多发性大动脉炎：多见于青年女性，早期可有血管疼痛和全身炎症症状，炎症指标升高，受累血管多为大动脉及其主要分支，呈节段性分布，其影像学特征性改变为管壁增厚，管腔弥漫性狭窄或闭塞，可伴有瘤样扩张，血管PET可示管壁代谢活性升高。
- 白塞病：多见于女性，有眼部、口腔、外生殖器及皮肤等多系统受累，针刺试验阳性，大中小动脉均可受累，其大血管病变与多发性大动脉在影像学很难区分，所以白塞病的诊断主要依赖临床表现。
- 主动脉夹层：患者多有长期血压控制不佳，或有马方综合征等基础病，以急性胸背部剧烈撕裂样样疼痛为首要表现，D-Dimer明显升高，主动脉CT可见管腔内内膜片和真假两腔。
- 另外，如果双上肢血压是先后测量的，这时双上肢血压差异大，还需注意有无心律失常，如房颤等。
参考文献：
1.Hirofumi Tomiyama. Simultaneously measured interarm blood pressure difference and stroke: an individual participants data meta-analysis. J Hypertension. 2018;71:00-00.
