治疗心绞痛药物的选择
文/贾源隆 主任医师
冠心病是中老人的常见病、多发病，若出现心血管事件治疗不及时，常危及生命。尤其在冬春季节交替之时，许多冠心病患者非常担忧冷暖不定会诱发冠心病心绞痛发作，为此家庭中常备有各种急救药物，如硝酸甘油片、心痛定（硝苯地平）、速效救心丸、复方丹参滴丸。然而，当心绞痛突然来临时，面对这些药物患者及家属常是显得手忙脚乱，不知用哪种药更合适。甚至将各种药接连服用或加量服用。这样不加选择的乱用有很大风险。因此，需要了解这些药物的特点和适用范围。
认识不同的药物
1
硝酸甘油
硝酸甘油属于硝酸脂类药物。在临床应用已有150年之久，亦是缓解心绞痛的经典药物。硝酸甘油在人体内能够释放一氧化氮，使得动脉血管平滑肌和其他组织内的鸟甘酸增多，而这种物质能够很好地调节血管扩张。通过扩张冠状动脉、外周静脉和动脉，增加冠状动脉血液和氧供应，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血和缺氧状态，缓解心绞痛。其特点是显效迅速，但药效持续较短，只有3~5分钟。多用于急救。长期服用容易产生耐药性。
值得注意的是，硝酸甘油是治疗冠心病心绞痛的首选药物，但并不是所有的“心痛”都可以用硝酸甘油。其他原因引起的胸痛，用硝酸甘油片就不一定能缓解症状。而且用硝酸甘油要从小剂量开始，硝酸甘油用量过大，可使血压和冠状动脉灌注过度降低，引起交感神经兴奋，心率加快，从而会诱发和加剧心绞痛。另外，严重贫血、青光眼、颅内高压及对硝酸甘油过敏者禁用。
2
心痛定
也就是硝苯地平，是钙拮抗剂的一种。其扩张冠状动脉和周围动脉作用最强，抑制血管痉挛最显著，是变异性心绞痛的首选药物。临床适用于预防和治疗冠心病心绞痛，特别是变异性心绞痛和冠状动脉痉挛所致心绞痛。其特点是药效持续时间长。此外，硝苯地平尚有抗动脉粥样硬化，抑制血管平滑肌增生，保护血管内皮细胞结构和功能的完整性和抗血小板聚集的作用，长期服用有抗动脉粥样硬化和预防血栓形成的功效。
3
速效救心丸
是治疗冠心病心绞痛的中成药。由川芎、冰片组成，主要有行气活血、祛瘀止痛功效，应用临床已20多年。能扩张冠状动脉，扩张血管平滑肌，抗心肌缺血，保护心肌细胞，抑制动脉粥样硬化，降低血黏度和显著的解痉止痛作用，缓解心绞痛。常用于气滞血瘀型冠心病心绞痛。对冠心病有预防、治疗、急救三重功效。但速效救心丸有一定的降压作用，低血压者慎用。另外，因含有冰片，对胃肠有一定刺激作用，胃寒者慎用。
4
复方丹参滴丸
由丹参、三七、冰片组成。用于气滞血淤所致的胸痹。症见胸闷、心前区刺痛、冠心病心绞痛等症。具有扩张冠状血管，增加冠脉血流量，改善心肌供血，降低心肌耗氧量并有抑制脂质过度氧化和抗氧化损伤、清除氧自由基、抗血小板凝集等作用。含服速效，3分钟内对心绞痛急性发作即有较好的缓解作用。复方丹参滴丸临床适用范围较广，对各种原因引起的胸痛、胸闷、心悸、食道炎、胃炎、肋间神经痛都有效。因此，含服复方丹参滴丸有效者不一定是心绞痛，但含服硝酸甘油片有效者多为心绞痛。
心绞痛发作时药物如何选择
虽然硝酸甘油、心痛定、速效救心丸、复方丹参滴丸都具有扩张冠状动脉改善心肌缺血、缺氧，缓解心绞痛的作用，然而各药组成不一样，对一些特殊患者含化时需要慎重选择。
硝酸甘油吸收率最好，几十秒即可迅速止痛，疗效可靠。此药多用于急救。心绞痛急性发作疼痛严重时，应首选含化硝酸甘油。心绞痛较严重，服其他药物效果不好时，应改服硝酸甘油。若每隔5分钟含一片（0.5毫克），连服3次无效，很可能发生了心肌梗死，应立即拨打120住院。
心绞痛伴高血压者应首选心痛定，因心痛定有降压和缓解心绞痛双重效果；心绞痛伴低血压者应选用复方丹参滴丸；心前区不适、疼痛不能确定是否为心绞痛者，或怀疑心绞痛者，可选用复方丹参滴丸。因其药除能缓解心绞痛外，对其他胸部疼痛也有止痛作；硝酸甘油片和速效救心丸长期服用易产生耐药性和依赖性。长期服用时需两药交替服用。
另外应注意的是，速效救心丸和复方丹参滴丸对胃肠道均有刺激作用，对胃肠虚弱、腹泻者，应选用硝酸甘油或心痛定。有些心绞痛急性发作时患者和家属常将硝酸甘油片和速效救心丸或心痛定和复方丹参滴丸同时服用，以求双保险，这种叠加用法不可取。这样用药剂量不好把握，也极易掩盖真实病情，延误治疗。
复方丹参滴丸活血化瘀作用较强，故孕妇应慎用。
心绞痛急救服药方法
硝酸甘油、心痛定、速效救心丸、复方丹参滴丸用于心绞痛急救，都需要舌下含化。因舌下有丰富的血管网，可使药物直接进入血液循环，直达病灶。只有舌下含化药物才能充分利用，必要时也可咬碎置于舌下，吸收更快。口腔太干燥时，可含少量白开水，以利含化吸收。含化硝酸甘油片时口腔有烧灼感，有人为免此感而吞服，这样服用不但起效慢，而且大部分药物经肝脏分解，利用率只有8%，起不到急救效果。也不可将药片放在舌面上，舌面上的角质层不利药物吸收，起效也慢。
第一含化药物时要取坐位
坐位服药能尽量减轻心脏负担，缓解病情。如果患者站立含服，由于头部位置高和四肢血管扩张，容易产生低血压，并引起晕厥，特别是硝酸甘油片。而躺着含服，心脏位置较低，此时大量血液回流心脏，可导致心脏血液储血量突然增加，加重心脏负担，心绞痛症状反而得不得很好缓解。
第二掌握好用药时机
患者要学会掌握自已心绞痛发作规律，如出现胸闷、心前区不适、左肩酸痛，要迅速含化速效救心丸。因为每一次心绞痛发作，都会给心脑功能带来严重损害。在先兆症状时含化药物能取得更佳效果。
第三含服剂量最关键
含服剂量要掌握好，切勿过量服用。如速效救心丸可以长期服用，一般预防剂量为每次4~5粒，一日三次；治疗剂量为每次5~10粒，一日三次；急性发作时，每次含服15~20粒；速效救心丸心绞痛发作时，每次含服10粒；心痛定每次含服10毫克；硝酸甘油用于急救，每次含服0.5毫克，时隔5分钟不见效，可再服一次，连服3次不见效，要速去医院治疗。
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