老年急性心肌梗死死亡病例的心脏病理特点分析
作者：王华 方芳 柴坷 李莹莹 罗瑶 刘东戈 刘德平 杨杰孚
文章来源：中华心血管病杂志,2017,45(7)
近年来我国冠心病的患病率和死亡率明显上升，随人口老龄化的加剧，我国老年冠心病患者数量日益增多。目前有关老年冠心病的病理解剖资料极少，本研究通过回顾性总结北京医院60岁及以上老年冠心病病例的病理解剖资料，分析急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的心脏病理特点及相关危险因素。
资料与方法
1.病例治疗：
病例资料来源于北京医院病理科1969年4月1日至2013年10月31日的尸检病理资料库(共1 485例)，入选标准为60～100岁病理诊断有冠心病的病例，共471例(471/1 485，31.7%)，临床和病理资料均完整。每例病理解剖均得到死者家属同意。查阅住院记录和死亡记录收集病情、心电图及生前诊断。
2.分组：
以尸检病理报告结论为依据，AMI是引起死亡的主要原因者，为AMI组(128例)，其他原因死亡者为对照组(343例)。年龄分组按每10岁年龄段分为4组，比较不同年龄组心脏病理特点。进一步比较AMI病例中ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)病例的病理特点。
3.病理方法学：
病理检验均按常规操作流程进行，由北京医院病理科完成。冠状动脉(冠脉)各大分支(左主干、左前降支、左旋支和右冠脉)的检查均自起始端开始，每隔0.3～0.5 cm做横切面，直至其末端，发现血栓、斑块内出血、斑块表面溃疡时加做纵切面解剖观察病变分布。冠脉狭窄程度的定级以狭窄最严重部位的横断面面积为准分4级：Ⅰ级，管腔狭窄面积≤25%；Ⅱ级，25%<管腔狭窄面积≤50%；Ⅲ级，50%<管腔狭窄面积≤75%；Ⅳ级，75%<管腔狭窄面积≤100%。
用冠脉积分反映冠脉整体动脉粥样硬化程度，即4支冠脉血管狭窄程度分级相加。左前降支、左旋支或右冠脉狭窄Ⅳ级或左主干Ⅲ级定义为严重狭窄。同一病例3支冠脉血管(左前降支、左旋支和右冠脉血管)病变≥Ⅲ级定义为三支病变。
每一病例均进行心肌组织学检查，心壁组织取材从心尖到心底平行于房室沟，每1 cm平行切取，常规石蜡制片，苏木精－伊红(HE)和磷钨酸苏木精(PTAH)染色，必要时加做免疫组织化学染色和其他特殊染色，病理诊断由3名病理医生共同判断认定。
4.冠心病病理诊断标准：
(1)1支或以上主要冠脉狭窄≥Ⅲ级或以上粥样硬化病变；
(2)存在因冠脉粥样硬化导致的心肌缺血病变，主要有AMI、陈旧性心肌梗死(old myocardial infarction，OMI)和慢性心肌缺血等；2条标准满足1条即诊断冠心病。
AMI指因冠脉供血不足导致的心肌细胞的急性坏死及其伴随改变；OMI指心肌梗死组织被纤维结缔组织替代，并有纤维瘢痕形成、玻璃样变性及钙化；慢性心肌缺血指病损冠脉分布范围内的心肌细胞有萎缩、变性，和心肌间质纤维化等表现。肺水肿病理诊断标准：肺含气量减少，质量重，切面有液体渗出，肺泡内弥漫性分布有淡红色液体。肺瘀血的病理诊断标准：肺小静脉、肺毛细血管腔内充满红细胞，无水肿液存在。
5.统计学分析：
采用SPSS 16.0软件包。经正态性检验，符合正态分布的计量资料，以
±s表示，采用独立样本t检验。计数资料以频数和百分率表示，采用χ2检验。采用多因素logistic回归分析冠心病发生AMI死亡的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.基本情况：
471例老年冠心病病例包括男性397例(84.3%)，女性74例(15.7%)，平均年龄为(81.5±10.2)岁。临床病史中伴高血压273例(58.0%)，糖尿病185例(39.3%)。其中7例患者有经皮冠脉介入治疗史，2例有冠脉旁路移植术史，1例曾行静脉溶栓治疗。
2.老年冠心病病例的心脏病理特点：
471例老年冠心病病例中，严重冠脉狭窄230例(48.8%)，三支病变88例(18.7%)，左主干狭窄≥Ⅲ级122例(25.9%)，左主干狭窄Ⅳ级45例(9.6%)，左前降支狭窄≥Ⅲ级338例(71.8%)，左前降支狭窄Ⅳ级141例(29.9%)，AMI 128例(27.2%)，OMI 276例(58.6%)，慢性心肌缺血78例(16.6%)（表1）。
3.AMI组的心脏病理特点：
AMI组中50例(50/128，39.1%)为首发AMI，78例(78/128，60.9%)合并有OMI的病理改变。与对照组比较，AMI组病例年龄更小，严重冠脉狭窄更多，各支冠脉狭窄Ⅳ级的比例都更高，三支病变更多，冠脉积分更高，心脏质量更重，肺瘀血或肺水肿更多(P均<0.05)。AMI病例中有23例(18.0%)发生心脏破裂。对照组中肿瘤、支气管肺炎、慢性支气管炎、慢性心肌缺血更多(P均<0.01)。两组性别、病理诊断OMI、冠脉钙化、高血压、糖尿病差异无统计学意义(P均>0.05)（表1）。
4.冠心病不同年龄组心脏病理特点：
随年龄增加，冠心病病例中AMI检出率呈下降趋势(P<0.01)，60～69、70～79岁死亡的冠心病病例检出AMI分别为48.3%(29/60)和38.5%(47/122)。随年龄增加，冠心病病例中OMI和慢性心肌缺血的检出率增加(P均<0.05)。不同年龄段冠心病死亡病例中，冠脉积分的差异无统计学意义，但左前降支Ⅳ级和冠脉内血栓检出比例差异有统计学意义(P<0.01)，60～69岁死亡的冠心病病例中左前降支狭窄Ⅳ级(43.3%)和冠脉内血栓(11.7%)的检出率最高（表2）。
5.冠心病病例发生AMI死亡独立危险因素的多因素logistic回归分析：
左前降支狭窄Ⅳ级(OR＝3.55，95%CI2.05～6.17，P<0.01)、三支病变(OR＝2.47，95%CI1.30～4.67，P<0.01)是老年冠心病病例发生AMI死亡的独立危险因素(表3）。
6.STEMI和NSTEMI的心脏病理特点比较：
AMI组中STEMI 57例(44.5%)，NSTEMI 63例(49.2%)，有8例(6.2%)因无死前的心电图资料，无法判断。与NSTEMI病例比较，STEMI中冠脉严重狭窄更多，冠脉内血栓形成更多，发生心脏破裂更多(P均<0.01)，女性更多(P<0.05)。二者在冠脉积分、三支病变、OMI、心脏质量、肺瘀血和肺水肿的差异无统计学意义(P均>0.05)（表4）。
讨论
我国老年冠心病患者日益增多，其中80岁及以上冠心病患者也快速增长。国外尸检资料显示，在>60岁以上人群中超过半数患有冠心病。在>70岁以上人群的尸检资料中，冠心病检出率在男性中为72%，女性中为54%。Roberts和Shirani报道在490例80岁及以上老人尸体解剖资料中，至少1支冠脉狭窄>75%的病例占61%。
我院909例老年尸检资料中，冠心病检出率在60～79岁组中为39.9%，≥80岁组中为63.8%。流行病学调查显示我国冠心病患病率和死亡率明显上升。临床工作中对老年冠心病患者的心血管风险评估尤为重要。由于发生AMI是冠心病患者死亡主要原因，本研究通过回顾性分析总结老年冠心病病例的病理资料，研究因发生AMI死亡的相关危险因素，从而为临床医生进行老年冠心病患者临床评估时提供参考。
本尸检资料显示，老年冠心病病例中，严重冠脉狭窄48.8%，三支病变18.7%，左主干狭窄Ⅲ级及以上25.9%，左主干狭窄Ⅳ级9.6%，左前降支狭窄Ⅲ级及以上71.8%，左前降支狭窄Ⅳ级29.9%。随年龄增加，动脉粥样硬化不断进展，左主干和三支血管病变的比例增加。
Shirani等报道在366例80～89岁老人尸检资料中，三支或四支血管病变占24%，左前降支狭窄>75%占48%，左主干狭窄>75%占8%。我国7 159例尸检资料中，冠脉粥样硬化的总检出率、狭窄(Ⅲ级及以上)检出率、平均狭窄级别、斑块及复合病变检出率均以左前降支最高。因此老年冠心病患者中严重冠脉狭窄多见，左前降支为常见的病变血管。本研究中病例是住院死亡患者，而左主干病变的患者往往发生心脏性猝死，院外死亡率高，这可能是本研究中左主干病变较少的原因。
本尸检资料中冠心病病例有28%发生了AMI，AMI病例中严重冠脉狭窄和三支病变更多，冠脉积分更高，均提示动脉硬化程度更严重。在老年冠心病患者中，冠脉动脉粥样硬化广泛存在，AMI一方面与斑块不稳定、急性血栓形成有关系，同时与狭窄程度，尤其是严重狭窄程度有关。
MI病例心脏质量更重提示存在心室肥厚，当心肌肥厚存在时，心肌需氧增加，更容易发生心肌供氧和需氧的不平衡及缺血相关事件。当冠脉存在严重狭窄时，慢性心肌缺血患者可能有侧支循环建立，当发生血管完全阻塞时，由于存在丰富侧支而不发生AMI，即使侧支循环不能预防AMI，也可预防室壁瘤的形成，这可能是存在慢性缺血的病例发生致死性AMI较少的原因。
本研究用病理资料证实，左前降支严重狭窄和三支病变是AMI死亡的独立危险因素，这类患者容易发生心力衰竭及心原性休克，一旦发生心原性休克则死亡率高达50%～80%。在行急诊冠脉介入治疗的首发AMI患者中，与左前降支远端病变及非左前降支病变相关的心肌梗死比较，左前降支近段病变患者预后最差，残余左心室射血分数最低。本研究中AMI死亡病例中半数以上存在肺瘀血或肺水肿，提示存在急性左心衰竭。在血运重建治疗中，左前降支严重狭窄和三支病变是重要因素。因此在老年冠心病患者心血管风险评估时，左前降支严重狭窄和三支病变是最重要的危险因素。
本尸检资料中AMI死者中有57.8%存在肺瘀血和肺水肿，有18%发生心脏破裂，提示AMI后心力衰竭和心脏破裂是导致院内死亡的常见原因。老年AMI患者容易发生合并症，如心力衰竭、心原性休克、心脏破裂等。本研究提示心脏破裂是AMI后早期猝死的主要原因之一。
Shirani等报道80～89岁老人尸检资料中，AMI后发生心脏破裂的比例男性为9%，女性为39%。AMI后的第1个月有较高的猝死风险。尸检资料显示，在AMI后1个月内，发生心脏性猝死的原因更可能是心脏破裂和再梗死。这与临床试验观察到植入式心脏转复除颤器不能降低AMI后40 d的死亡率相一致。降低AMI患者住院期间死亡最重要的是预防心力衰竭和心脏破裂，治疗的关键是尽早开通罪犯血管，减少心肌细胞的坏死。
本研究中60～69和70～79岁死亡的冠心病病例中AMI比例分别为48.3%和38.5%，随年龄增加，冠心病中AMI比例呈下降趋势。与之一致的是左前降支Ⅳ级检出率下降，这可能是由于冠脉严重狭窄，尤其是左前降支Ⅳ级病变的患者易于发生心血管事件，很难活到80岁以上。另一方面由于高龄冠心病患者常合并多种疾病，死于其他疾病的概率增加。
正如本研究多因素分析中支气管肺炎、慢性支气管炎、恶性肿瘤患者发生AMI的风险低，这是由于有这些基础疾病的冠心病患者最终死于肿瘤和呼吸系统疾病。处理高龄老年AMI患者是对心血管医生的挑战，目前指南推荐对高危AMI患者给予有创治疗策略，这个建议并没有区分老年和年轻人，然而关于80岁及以上老年患者的随机临床试验缺乏。
高龄老年患者来医院晚，常合并多种疾病，合并用药多，个体差异大，冠脉病变复杂，心肌缺血面积大，介入治疗的风险高。临床上对高龄老人，往往采取比较保守的治疗，尤其是非ST段抬高型AMI。Tegn等报道在高龄非ST抬高型急性冠脉综合征的老人中，有创治疗策略优于保守治疗，但有创治疗的获益随年龄增加而降低。因此对高龄老年AMI处理更应个体化，应对全身情况和血管情况进行全面评价，选择合适的治疗。
本资料中，MI病例中STEMI和NSTEMI病例各占一半，2000年以来，致死性AMI病例中以NSTEMI的病例为主。这与冠心病一级预防的广泛应用使STEMI的患者减少有关。流行病学调查显示，随年龄的增加，NSTEMI患者更常见。本研究中NSTEMI年龄有更高龄的趋势，但未达到统计学意义，可能与例数少有关。由于老年患者症状不典型，常表现为急性心衰，合并多种疾病，认知功能下降，当心电图表现不典型时容易漏诊NSTEMI。故临床工作中尽早识别NSTEMI很重要。
本研究的局限性是单中心回顾性研究。患者主要是男性，女性较少，这是由于北京医院主要服务于北京地区政府公务员，政府公务员中男性较多。纳入病例的时间跨度较大，近20年来冠心病的治疗水平有明显的提高，本研究中的大多数患者的治疗都是在心脏科专科医生指导下进行的常规治疗，80岁以上老人占50%以上，合并多种疾病，因此绝大多数是药物保守治疗，采用介入治疗的病例是极少数。
本尸检资料显示，老年冠心病患者中严重冠脉狭窄多见，左前降支为最常见的病变血管。发生AMI死亡病例的冠脉粥样硬化程度更严重，心脏质量更重，心脏破裂不少见。左前降支严重狭窄和三支病变是发生AMI的独立危险因素。对于老年冠心病患者，积极预防动脉硬化的发展是预防AMI死亡的关键。
利益冲突利益冲突无
参考文献【略】
