2017年10月13日，在第二十八届长城国际心脏病学会议老年心血管疾病诊治热点专场上，来自中日友好医院的孙艺红教授受邀进行了冠心病患者抗栓治疗决策的主题讲座。现场座无虚席，大家热情高涨、会场门口水泄不通，参加者纷纷表示，讲座内容贴近临床，对广大一线医生在处理冠心病诊治问题时的策略制定具有极高的指导意义。
孙艺红教授
会议现场
春之雨露，润物无声——冠心病长期二级预防是疾病防治的必要手段
众所周知，冠心病是一类以冠状动脉硬化为病理基础的进展性慢性疾病，据2016《中国心血管病报告》，该病已成为我国第二大死因，其患病人数众多、死亡率和复发率均居高位，给患者家庭和社会带来沉重的医疗负担。冠心病二级预防的目的正是改善症状、降低病死病残率，同时防止冠心病复发，其中抗栓治疗更是占据了重要地位。
百年阿司匹林，抗栓一直相伴——阿司匹林仍旧是冠心病二级预防抗栓治疗的基石药物
冠心病患者长期二级预防仍推荐阿司匹林单药为主
阿司匹林是冠心病二级预防的基石，但不同冠心病患者的预后存在较大差异。研究已证实急性冠状动脉综合征（ACS）及血管重建术患者，在长期使用阿司匹林的基础上，合并氯吡格雷能进一步降低心血管事件发生率。但稳定的冠心病患者是否能够从阿司匹林以外的联合治疗中额外获益，这点仍存疑问。
在CHARISMA研究中，对15603例稳定性血管疾病或伴动脉粥样硬化多个危险因素患者，分别给予单药（阿司匹林+安慰剂）或双联抗血小板治疗（DAPT）（75 mg/d氯吡格雷+75~162 mg/d阿司匹林），随访28个月，结果显示，长期DAPT在主要终点（MI、卒中、心血管死亡）发生率上并未见明确获益，但中度出血发生率明显增加（双抗组vs单药组：2.1%vs1.3%，p＜0.001）（图1）。结合次要终点及亚组分析，显示联合氯吡格雷组无净获益。
图1 DAPT组中度出血发生率明显增加
由此，CHARISMA结果进一步证实，在病情稳定患者的心脑血管事件二级预防中，长期应用小剂量阿司匹林是标准治疗方案；在阿司匹林的基础上合并氯吡格雷总体来说未给患者带来明确净获益。
那么针对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后患者，长期DAPT（＞12个月）能否获得比阿司匹林单药更佳的临床疗效？
在REAL-LATE&ZEST-LATE研究中，共纳入2701例置入药物洗脱支架（DES），并已规律DAPT至少12个月且未发生心血管事件的冠心病患者，随机分为阿司匹林+氯吡格雷（氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100~200 mg/d）或阿司匹林单药治疗，从而比较延长DAPT时间与阿司匹林单药治疗的有效性和安全性。
结果发现，DAPT组额外延长两年治疗后的死亡率为1.8%，阿司匹林单药治疗为1.2%（HR=1.65，P =0.17），再发MI、卒中、再次血运重建及出血等发生率两组间无统计学差异，且与阿司匹林单药治疗组相比，延长DAPT时间可轻度增加MI、卒中及死亡发生率（HR=1.73，P=0.051）。
孙教授认为，在特定人群中，DAPT方案有一定的临床疗效；缺血和出血之间的风险平衡是需要重点把控的内容，个体化差异很大，因此目前还不能完全推荐所有的稳定性冠心病患者都长期应用DAPT。
COMPASS研究，成果瞩目：心血管疾病二级预防抗栓新组合值得期待
备受关注的COMPASS研究，因获益明显提前终止后，其结果也在2017年欧洲心脏病学会（ESC）学术年会发布。该项研究共纳入冠状动脉疾病（CAD）和周围血管病（PAD）患者共27395例，1:1:1随机给予利伐沙班2.5 mg bid+阿司匹林100 mg od、利伐沙班5.0 mg bid和阿司匹林100 mg od，结果显示，利伐沙班+阿司匹林组较阿司匹林单药组降低主要终点（心血管死亡、卒中或MI）风险24%（图2），但利伐沙班单药并不优于阿司匹林单药；同时利伐沙班+阿司匹林组和利伐沙班组均增加大出血，但不增加致死或关键器官出血风险，且大出血是可治疗的。由此可见，超低剂量利伐沙班+阿司匹林治疗，尽管出血风险增加，仍可产生显著心脑血管获益。
图2 利伐沙班+阿司匹林组较阿司匹林单药组降低主要终点风险24%
阿司匹林单药的临床疗效并未被其他抗血小板药物超越
CAPRIE研究是一项针对包括缺血性脑血管病、冠心病和周围动脉缺血性疾病在内的全身性动脉粥样硬化性疾病进行的二级预防临床研究，旨在评价氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林（325 mg/d）对降低缺血性IS、MI和血管性死亡事件风险的疗效及安全性。结果显示，在入组的3个人群中，只有PAD组主要终点显著降低23%，MI亚组主要终点并无显著差异。
除此之外，研究证实利伐沙班预防缺血性事件的疗效与阿司匹林相似，替格瑞洛疗效并不优于阿司匹林，西洛他唑降低IS，但增加心肌梗死风险。因此，长期阿司匹林单药治疗的获益尚未被超越。
指南推荐，临床优选： ESC新版指南推荐阿司匹林用于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）后长期维持抗栓治疗
国内外指南均建议冠心病患者使用阿司匹林单药进行长期二级预防，最新的2017 ESC STEMI指南和DAPT指南也对抗小板治疗进行了推荐。STEMI指南建议所有无禁忌证的患者都应尽快使用阿司匹林（ⅠB），而STEMI后的维持抗栓策略推荐小剂量阿司匹林（75~100 mg）（ⅠA），该指南已无氯吡格雷代替阿司匹林维持治疗的内容。同时，对于不存在过多出血风险的患者，临床医生在患者PCI后可视情况进行12个月的DAPT（阿司匹林+替格瑞洛/普拉格雷/氯吡格雷）治疗。目前抗栓治疗更加注重个体化，临床上不可照搬指南，孙教授对此强调。
除了主张改变生活方式，临床医生更应该向患者强调长期、持续的抗栓治疗是冠心病患者二级预防的重要手段。在药物选择方面，阿司匹林单药仍旧发挥着不可替代的抗栓作用；同时，某些高危患者可能从以阿司匹林为基础的联合抗栓治疗中获益。COMPASS研究提示，阿司匹林+利伐沙班或可成为某些高危冠心病患者新的抗栓策略，未来也希望会有更多有意义的临床试验结果出现，充实和完善二级预防相关研究，为广大患者铺就更长生命之路！
