赵 水 平 教 授
《胆固醇往事新传》
要点：有许多人误认为，只有血脂高才能应用降脂药。对于已有冠心病的患者，如果血胆固醇不高，若用了降脂药，也被误认为违规用药。另一种情况是，只要是化验上出现血脂超过正常值，就开始用降脂药, 这也是错误的。目前认为，是否进行降胆固醇治疗，主要取决于个体的心血管危险程度。
2000年，第一次中国血脂临床控制状况调查协作组对我国12个大城市25家三甲医院的2139名高胆固醇血症患者的临床血脂控制状况调查结果表明，在正在接受各种调脂药物治疗的高胆固醇血症患者中，仅26.5%患者的血脂水平达到了1997年《血脂异常防治建议》推荐的目标水平。经过5年的宣传教育，包括全国性的胆固醇教育计划等继续教育项目，到2006年的第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究，对全国21家省部级医院和6家县级医院的2237名正在服用调脂药物的患者的调查显示，按照2007年《中国成人血脂异常防治指南》推荐的LDL-C的目标值，总达标率为50%，低危组、中危组、高危组和极高危组达标率分别为91%、77%、49%和38%。危险分层越高者，达标率越低。
国外不同研究资料显示，冠心病患者接受降脂治疗比率为9%～68%，仅约40 %高危患者的LDL-C水平降至2.59mmol/L以下，并且相当一部分患者出院后未得到医师任何测定血脂或进行降脂治疗的建议。治疗率和达标率也不容乐观。
一位冠心病患者，因心肌梗死住了一段时间医院。期间，医生让他一直服用一种已纳入医保报销范围的降脂药。出院后发现，医保中心拒绝报销该药。原来，工作人员审查他的化验单时，发现该患者服用降脂药治疗之前其血脂数值在正常范围。工作人员认为，既然血脂正常，怎么还开降脂药，这不是占医保的便宜吗？就这样，该患者的报销申请被拒绝了。
听起来，医保中心的解释似乎合情合理，但为什么该患者的药单上会有降脂药呢？问题是不是出在医院那里，是医生乱开药吗？
这显然是错在医保中心。因为同一个血脂数值，也许放在普通人身上是正常的，可对于冠心病患者，我们对其血脂数值有着更加严格的要求，他们的血脂必须降得比一般人更低，所以医生给病人继续使用降脂药是合理和必需的。该医保中心的工作人员由于对这一点不了解，拒绝了病人的合理报销请求，这是不应该的。
血脂“正常”就不需要降脂治疗，这是对血脂数值的片面解读。这个问题普遍出现在老百姓，甚至很多医护人员身上。
血脂异常的治疗，在过去是根据化验结果超过正常值而决定的。近几年来已发生了很大的改变，更加客观和符合实际情况。现在是根据血脂水平、有无动脉粥样硬化危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、长期饮酒、年龄（男性超过55岁，女性超过65岁）、心脑血管病家族史）、有无动脉粥样硬化病（冠心病、脑血管病、周围血管病等）三个条件确定的。通过这些条件综合判断，医生将病人分成低危、中危、高危、极高危四个层次。
每一层次者都有一个血脂目标值，对检验单上的数据，我们不可机械地看待。由于治疗血脂异常最主要的目的是防治冠心病，当患者心血管危险因素越多，心脑血管的相关器官损害便越严重，要求控制血脂的水平就越严格，低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）的目标值就越低。
这四类不同的病人，治疗目标和开始治疗的时间都是不同的。
对于低危人群，总胆固醇只要降到6.2mmol/L(240mg.dl)以下就行了，可对于中危人群就要降到5.2mmol/L(200md/dl)，对于高危人群，要降到4.1mmol/L(160mg/dl)；对于极高危人群，就必须降到3.1mmol/L(120md/dl)。2016年欧洲公布的血脂异常防治指南中，则强调只要冠心病及其高危患者，都应将其LDL-C降1.8mmol/L(70mg/dl)以下。
大多数的血脂异常者为低危，这类患者通过改变饮食习惯和生活方式（如多运动），往往可以将血脂降下来。
对于高危或极高危的患者来说，必须使用药物降脂。冠心病患者，再次发生心肌梗死的可能性仍然很大，像这类患者仅仅靠改变生活方式是解决不了问题的。
目前存在着两种极端的倾向：高危患者临“危”不惧，他们不坚持甚至根本就不进行降脂治疗，我们时常看到一些因严重冠心病接受过冠脉搭桥手术的病人，仍然没有控制饮食量、大块吃肥肉；与此形成巨大反差的是，另外有些单纯的血脂轻度增高、没有其他冠心病危险因素的低危患者，却紧张得不得了。
事实上，血脂轻度异常者为数更多。对于低危的血脂异常患者，大多可以不用吃药，完全依靠改善饮食结构，减少高脂肪食物的摄入，以及增加运动等生活方式的改变就可达到控制血脂的目标。
饮食治疗，是采用饮食调整来达到控制血脂增高的目的，切断了血脂增高的的主要来源之一，这是血脂异常治疗的基础，具有安全、有效、经济的特点。但是，这种治疗需满足三个条件：降低已升高的血脂水平；满足人体基本的营养需要；维持标准体重。
一般来说，轻微的血脂异常，通过饮食疗法即可控制，如果3个月后仍有异常，这时再配合其他方法进行治疗。
国外的一份研究报告，公布了动脉粥样硬化和冠心病的发病情况，欧洲和美国人的发病最高，亚洲的日本人的发病率较低，而北极的爱斯基摩人几乎不患动脉粥样硬化和冠心病。
医学家们的研究发现，这三个地区的人饮食中最为显著的差别是：爱斯基摩人吃鱼量最多，日本次之，欧美人吃鱼量较少。据资料公布：爱斯基摩人平均每天吃鱼400克，日本人平均每天吃鱼200克，欧美人平均每天吃鱼100克。又以日本为例：日本冲绳岛的居民患冠心病的人数要比日本本上居民少得多，而他们每天的吃鱼量却比日本本土居民的吃鱼量要多一倍。专家们发现，每日三餐中鱼吃得越多，得冠心病的机会就越少。鱼类脂肪中N-3脂酸的含量之高是其他食物所无法与媲美的，它在预防动脉粥样硬化和冠心病方面的作用十分突出，可称得上是降脂的明星。因此在日常饮食中适当增加一些鱼类，多吃一些鱼类食品是十分必要和有利的。
2000年国人血脂达标率为23%，到2007年5月份的一项调查显示，总体达标率已经提高到50%左右，低危、中危、高危、极高危病人的达标率分别为91%、77%、49%、38%。其实，从这些数据，我们可以看出，对于低危患者，只要经过恰当的治疗，绝大多数可达标；但对于高危、极高危病人，由于他们的目标血脂值定得较低，所以他们的达标率较低。
尽管达标率有所提高，但与《中国成人血脂异常防治指南》中的要求仍然有较大的差距。
对于病人来说，影响达标率的因素，主要是接受治疗的依从性问题。主要是生活方式难以控制，有些人虽然服用降脂药，可他们的生活方式上依然我行我素，把降下来的血脂又重新拉回去。其次是经济方面的原因，调脂药物偏贵，像冠心病患者花了很多钱去吃药、去放支架、去降血压、去做搭桥手术，所以用于调脂治疗的钱自然就感到捉襟见肘。
对于低密度脂蛋白较高的冠心病患者，有时通常剂量下的他汀单药治疗往往不能达标，为此可加大他汀剂量，或联合胆固醇吸收抑制剂治疗。他汀类药物倍增剂量后，降脂幅度也仅增加6%左右，而且盲目增加剂量会引起相关药物不良反应，如转氨酶升高、肌肉毒性等。所以，当选择他汀类药物时，应以即能有效降低胆固醇又较少引起不良反应的他汀为优先考虑。
基于胆固醇的代谢特点，患者仅仅限制饮食不能获得很好的降胆固醇效果。单纯使用他汀能够从胆固醇合成途径降低血浆胆固醇水平，但剂量加倍其作用仅能够再额外增加6%，而大剂量使用他汀会存在极大的安全性隐患。而联合应用降脂药物会较单药治疗能够更有效降低胆固醇，并帮助更多患者治疗达标。
