撰文 中日医院心内科 柯元南
编辑 保健君
降低胆固醇＆预防动脉粥样硬化
动脉粥样硬化是在动脉壁上发生的一种病理变化。动脉粥样硬化可以发生在主动脉及其分支，如冠状动脉、脑动脉、颈动脉、肾动脉、肠系膜动脉、髂动脉、股动脉、锁骨下动脉等，几乎全身的大中型动脉均可被累及，而引起一系列心脑血管病。
动脉粥样硬化引起的心脑血管病占据全球及我国死亡顺位首位。主动脉粥样硬化可能引起主动脉夹层，冠状动脉粥样硬化可引起冠心病心绞痛和心肌梗死，脑动脉粥样硬化可引起脑梗死，肾动脉粥样硬化可引起肾血管性高血压，外周股动脉硬化可以引起间歇性跛行等等。
动脉粥样硬化是如何发生的？
目前，对于动脉粥样硬化病变形成是这样认识的：血液中富含胆固醇的脂质颗粒，最主要的是低密度脂蛋白（LDL），进入到动脉壁的内膜下，进而被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞。泡沫细胞死亡后，其中的胆固醇就沉积在动脉内膜下。胆固醇晶体可以刺激动脉内膜，经过长时间一系列的演变，最后形成动脉粥样硬化斑块。
从含胆固醇的脂质颗粒LDL进入动脉内膜，到动脉粥样斑块形成，目前已经搞清楚了中间的许多环节，还有参与的众多细胞因子。
为什么只有动脉会发生粥样硬化斑块，而静脉不会发生粥样斑块？
这是由动脉壁的组织结构决定的。动脉壁含有蛋白多糖，如同分子筛，进入内膜的脂质颗粒会被滞留在动脉壁中。静脉壁不会滞留脂质颗粒，因而不会发生像在动脉壁上的一系列改变。
动脉粥样斑块的形成是一个漫长的过程。有文献报道，儿童期死于其他疾病的尸检报告就发现在主动脉壁上有脂质条纹。死于越战的年轻美国士兵尸检，发现许多有冠状动脉狭窄，而平时毫无冠心病的症状。
所以，足够高的LDL浓度，足够长的作用时间，是形成动脉粥样硬化的必要条件。其他心血管病的危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病等，可能从各个方面损害动脉内皮的功能和动脉内膜的完整性，使得LDL等脂质颗粒容易进入动脉内膜。这也是我们需要长时间降低LDL水平来预防动脉粥样硬化的理由。
为什么说没有胆固醇就没有动脉粥样硬化？
血液中的胆固醇颗粒进入动脉内膜会引起动脉粥样硬化斑块。但是只有富含低密度脂蛋白（LDL）的胆固醇颗粒能够进入动脉内膜，引起动脉粥样硬化斑块，而其他脂质颗粒则不会进入动脉内膜。
这是因为只有LDL的颗粒比较小（20～25纳米），容易进入动脉内膜，其他血脂颗粒如乳糜微粒比较大（80～1000纳米），很难进入动脉内膜。极低密度脂蛋白颗粒直径在30～80纳米之间，有一部分较小的残粒也可以进入动脉内膜。高密度脂蛋白（HDL）颗粒直径比LDL颗粒还小，只有8～13纳米，虽然也可以进入动脉内膜，但是它的功能是逆转运胆固醇，不会被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，也就不会引发动脉粥样硬化。
除了脂质颗粒的直径外，其他决定脂质颗粒能否进入动脉内膜的因素还有：脂质颗粒的浓度（50～80毫克/分升以上）、动脉内膜的完整性，以及相当长的作用时间。
国内外许多流行病学调查结果显示，人群中血脂水平，特别是LDL水平，与人群的冠心病发病率和死亡率相关。
因此，从动脉粥样硬化形成的病理过程、流行病学调查的结果，我们可以得出结论：“没有胆固醇就没有动脉粥样硬化。”所以，降低血胆固醇就成为动脉粥样硬化预防的主要措施。
如何预防动脉粥样硬化？
如果动脉壁上的硬化斑块还没有严重阻塞血管中的血流，就不会产生临床症状。
如果狭窄足够严重，使动脉血流明显减少，就会因该动脉缺血而产生相应的临床症状，如心绞痛、一过性脑缺血、间歇性跛行等。
如果斑块因某种原因破裂、出血、糜烂，斑块核心的脂质成分就会在斑块表面暴露，形成粥样的物质，“动脉粥样硬化”因此而得名。这种斑块叫易损斑块。
易损斑块中的粥样物质有很强的致血栓作用，血中的血小板可以在糜烂的斑块上聚集和被激活，活化的血小板进而可以激活一系列凝血因子，形成血栓而堵塞血管，这时可能出现急性严重的临床症状，如急性心肌梗死、脑卒中等。
那么怎样预防动脉粥样硬化呢？
降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是预防动脉粥样硬化的主要靶目标。
20多年来全球有关冠心病的一级预防和二级预防临床研究一致性地显示，用他汀类药物降低血液中的LDL-C水平，可以大幅度降低冠心病的发病率和死亡率。脑卒中的二级预防研究也显示，积极降低LDL-C可以明显减少再次卒中的发生。
他汀类药物的主要作用是降低血液胆固醇。目前常用的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀等。
心血管疾病一级预防
指心血管疾病尚未发生或处于亚临床阶段时采取预防措施，通过控制或减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率。
心血管疾病二级预防
指对已经发生冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、防止病情进展、改善预后、降低病死病残率，同时防止疾病的复发。
在心脑血管病二级预防方面，他汀类药物不仅用于稳定型冠心病患者的临床研究，也用于急性冠脉综合征等冠心病急症的临床研究。对于胆固醇处于平均水平的冠心病患者，使用他汀类药物治疗也能获益。
他汀类药物的治疗也扩展到冠心病的一级预防，对于目前尚无冠心病，而有冠心病的危险因素，如高血压和糖尿病，在控制血压和血糖同时，加用小剂量他汀类药物做冠心病的一级预防，患者也有明显获益。
此外，他汀类药物用于脑卒中的二级预防也取得了成功。
使用他汀类药物除了可以降低LDL-C水平外，还可以抑制各种炎症因子，所以积极应用他汀类药物可以使动脉粥样硬化斑块变得稳定，因而可以减少心血管事件的发生。
有些临床研究用冠脉内超声（IVUS）作为评价指标，发现如果将LDL-C降低到70毫克/分升以下，动脉粥样硬化斑块将停止发展；进一步降低LDL-C水平，甚至可以使动脉粥样硬化斑块有一定程度的消退。
因此，很多学者认为，对那些心肌梗死后，且合并多个危险因素的冠心病患者来说，应当积极降脂，将LDL-C降得低一点为好。
低密度脂蛋白胆固醇水平多高是安全的？
胆固醇是人体生长、发育和维持生理活动所必需的，不可能降到零，那么LDL-C水平多高是安全的？
目前各国的血脂指南都只给出各种临床情况降脂必须达到的最低标准。这些标准是由无数大规模临床研究得到的，把LDL-C降至这些标准以下可以使患者明显获益。
对于有多个心血管病危险因素但是尚无心脑血管病的中危患者，LDL-C应降至＜130毫克/分升；
对于已经有冠心病或糖尿病（糖尿病为冠心病的等危症）等情况的高危患者，LDL-C应降至＜100毫克/分升；
对于心肌梗死后，或冠心病合并糖尿病等情况的极高危患者，LDL-C应降至＜70毫克/分升。
至于更低的降脂目标，患者是否安全，是否能更多获益，目前仍在探索中。
由于他汀类药物是预防用药，所以在血脂达标后还应当长期继续应用。
专家简介：柯元南
主任医师，教授，中日友好医院心内科首席专家。曾任中日友好医院心内科主任、大内科主任。中华医学会心血管病分会第5、6、7届委员、常委，中国医师协会理事，中华医学会心血管病分会专家会员(FCSC)，心衰学组顾问，中国医师协会心血管病专业委员会资深专家，老年医学会中国动脉粥样硬化防治研究会顾问委员会委员，中央保健会诊专家，《中华心血管病杂志》《中华老年心脑血管病杂志》《中国循环杂志》等编委，《中日友好医院学报》主编。
从事心血管病临床工作多年，对冠心病、高血压、心力衰竭、高脂血症、心律失常等心血管病有丰富的临床经验。从事心血管新药开发研究和新的治疗方法的探索性研究23年，作为主要研究者主持或参与治疗心血管病新药II-IV期临床研究及国际多中心临床研究数十项。在国内外杂志发表论文100余篇。
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