麻醉前用药：麻医台
无论选择何种麻醉技术，术前疼痛或焦虑引起的心动过速和高血压是需要治疗的。若患者处于监护下，可在全麻诱导前30~60min或全麻诱导期间给予咪达唑仑可引起血压和心排出量的轻微下降，血容量不足的患者和老年患者要减量或避免使用。与之类似，可以对监护状态下的患者给予小剂量的阿片类药物治疗术前疼痛，同时注意避免呼吸抑制。
麻醉方式的选择：
麻醉方式的选择主要取决于手术要求及外科医师和患者的偏好。对于胸腔或腹部行大切口手术的缺血性心脏病患者，我们建议采用椎管内麻醉技术联合或代全身麻醉，以便为患者提供术后镇痛。采用椎管内麻醉和其他区域麻醉技术联合或替代全身麻醉，可以通过改善术后镇痛和阻断心脏交感神经纤维以减轻应激诱发的心率增快。目前，仅有间接证据支持这种方法。
考虑到硬膜外血肿的风险，我们不建议给目前接受抗受抗凝药或抗血小板治疗的患者进行椎管内穿刺或置管。在需要静脉注射肝素行术中抗凝治疗的患者，可行椎管内穿刺或置管。对于留置硬膜外导管的患者，在穿刺或置管至少1h后术中可以使用普通肝素。应在患者凝血功能恢复数小时后拔除硬膜外置管。
局麻监护、强化麻醉：
对于该类患者，关键问题是避免疼痛和（或）焦虑引起的心动过速和高血压，此类血流动力学改变可增加心肌氧耗和（或）减少心肌氧供。因此，可以给予小剂量短效药物以提供镇痛、抗焦虑和（或）镇静作用。更为重要的是，应连续监测，防止低血压、呼吸抑制及其所致的低氧血症的发生。
椎管内麻醉：
适用于没有接受抗血小板和抗凝药物并且同意实施椎管内麻醉的患者。椎管内麻醉的目标是，术中维持足够的麻醉效果，术后提供足够的镇痛而不引起低血压，避免危害心肌氧供需平衡。
椎管内麻醉由于产生交感神经阻滞从而降低心脏的前负荷，导致低血压，多见于血容量不足或有心力衰竭、心脏舒张功能障碍的患者。在这些患者中，我们采用改良的椎管内麻醉技术。
椎管内麻醉需要适当补液以防止低血压，同时应注意避免过量输注和（或）给有症状的心力衰竭患者快速补充大量的液体。应该减少晶体的用量并减缓补液速度。必要时可使用ɑ1受体激动药，如去氧肾上腺素40至100ug和（或）兼有ɑ和β受体激动作用的直接/间接拟交感胺快速纠正低血压，根据需要可重复使用。
全身麻醉：
（1）诱导
全身麻醉诱导的目标包括无意识、减轻插管和手术刺激所致的血流动力学改变，同时避免血流动力学改变所致心肌氧供需失衡。
气管插管应选择速效、短效药物，复合小剂量的阿片类药物或利多卡因50~100mg以减轻喉镜检查和插管时的交感神经反应。此外，应用肌松药物以助于喉镜置入。
依托咪酯对血流动力学影响小，通常作为严重心肌病、心源性休克或血流动力学不稳定患者首选的麻醉诱导药。使用依托咪酯的主要问题是其抑制皮质醇的生物合成，这种效应在单次给药后持续<24h，其临床意义尚不明确。丙泊酚是常用的麻醉诱导药。与依托咪酯相比，丙泊酚可降低交感神经兴奋、增加静脉血管床和（或）直接抑制心肌收缩力导致血压降低。因此，为尽可能减少低血压，可降低用量至1mg/kg或更低，对老年患者和其他容易发生低血压的患者应缓慢给予或分次滴定使用。必要时可以给予小剂量的ɑ1受体激动剂纠正低血压。
缺血性心肌病患者应避免使用氯胺酮，氯胺酮可产生拟交感神经兴奋作用，导致心率、平均动脉压升高。对于缺血性心脏病患者，心率增加是不合适的。
（2）维持
全身麻醉的维持应根据手术需要和患者病情综合考虑，可采用吸入麻醉或全凭静脉麻醉。在大多数患者中是，通常是可考虑以挥发性麻醉药物为主，复合阿片类药物和（或）其他麻醉药物以达到取长补短的最佳麻醉效果。
（3）苏醒
全麻苏醒期间，兴奋和疼痛以及气管拔管操作可刺激交感神经，引起心动过速和高血压，导致心肌缺血。因此，在患者全麻苏醒前应优化镇痛；在苏醒和拔管过程中适时适量地应用β受体阻滞剂、血管舒张剂，维持患者血流动力学平稳。
心率失常的治疗：
心律失常在缺血性心脏病患者中并不少见。术前有心律失常病史的患者术中应进行心电监测，一般情况下进行对症处理可以控制，严重心律失常的术中管理总结如下：
（1）室性期前收缩及心动过速
频发室性期前收缩及心动过速应查明原因，如电解质异常、低血压、心肌缺血等，立即给予纠正，同时给予利多卡因；无效时可考虑应用适量β受体阻滞剂，必要时可行电复律。
（2）室颤
需要立即进行心脏电除颤及心肺复苏。纠正水、电解质失衡；如果复发，需使用抗心律失常药，立即给予胺碘酮150mg，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤。如仍无效可于10~15min后重复追加胺碘酮150mg。注意用药不应干扰心肺复苏和电除颤。室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。在初始6h以内以0.5~1mg/min速度给药，可维持12h。
（3）房颤
房颤是一种常见的心律失常，尤其多见于心脏病患者。房颤的治疗应在心电压监测下进行药物复律或电复律。药物复律常用胺碘酮75~150mg静脉缓慢注射；控制心率药物如艾司洛尔、地尔硫䓬可控制心室率。然而，若房颤与低血压、心源性休克或肺水肿明显相关，则需要立即电复律以恢复窦性心律。
（4）心动过缓
严重的心动过缓可能导致组织灌注不足的体征和症状，通常使用格隆溴铵、阿托品或麻黄碱治疗，同时准备好经皮起搏器和（或）强效的正性变时作用的药物。阿托品或肾上腺素的使用可引起心动过速，尽管不期望心动过速见于心肌缺血患者，但优于心脏停搏。
血糖控制
缺血性心脏病患者围术期血糖应控制在<10mmol/L，并注意避免低血糖发作。在血管和其他非心脏手术中，高血糖与心肌缺血事件的风险增加相关，但低血糖也有危害。危重患者的一项试验表明，与较宽松的血糖管理相比，严格控制血糖（4.5~6.0mmol/L）与更多的低血糖事件和更高的死亡率相关。
来源：文/麻医台 ，图/麻医台。
版权声明：如需转载、引用请注明本公众号 [mazuiyishengpingtai]
▼点击阅读原文
