作者｜人间世
来源｜医学界心血管频道
对于冠心病而言，冠脉造影一直是其诊断的“金标准”，它的“含金量”已经在长期临床工作中得到了很好的验证，但是“金无足赤”，冠脉造影也有自己的局限，今天我们就聊聊冠脉造影那不得不说的故事。
当然，还是从一个病例讲起~
患者41岁男性，1月前因胸痛、心电图示多导联ST段抬高行溶栓治疗，后复查冠脉是前降支近段少许斑块，考虑溶栓成功，未予介入治疗。
近期再次出现胸痛，心电图（图1）：V1-V3导、I导、aVL导病理性Q波、ST段抬高，伴有多导联ST段压低，再次行冠脉造影（图2），结果基本同前。
图1：V1-V3导、I导、aVL导病理性Q波、ST段抬高，多导联ST段压低。
临床表现和心电图均支持冠心病诊断，但是冠脉造影却是接近正常，难道是冠脉痉挛引起的？但是，紧接着的血管内超声（图2）揭示了冠脉造影所掩盖的真相：前降支近端重度狭窄，予支架植入。
图2：A为冠脉造影结果，示前降支近端少许斑块，B、C、D为不同节段的血管内超声图像，B、D基本正常，C示冠脉管腔重度狭窄。
虽然各国指南均将冠脉造影作为冠心病诊断的终极武器，但是冠脉造影也存在自己的“死角”，许多其内在的限制可能会低估其真实病变的严重程度，从而误导我们“锐利的目光”。
一、冠脉短缩
我们知道冠脉本身是一个三维立体的“管道”，而我们看到的冠脉造影结果是二维平面的图像，即是真实冠脉在平面上的投影。这跟心电图和心电向量的关系是非常相似的，不同的是冠脉投影平面是我们可以选择的。
然而冠脉走形是非常迂曲的，无论选择怎样的投照平面，投影出的冠脉图像都会比真实冠脉要短，存在冠脉结构一定程度的重叠，所以这短缩的冠脉造影图像就不能完整反映整个冠脉的管腔变化。
二、冠脉斑块不规则
我们理想中的冠脉斑块应该是呈规则的向心性成长（图3A），这样我们就比较容易和准确的判断其狭窄程度。但是现实是骨感的，很多斑块是偏心性的（图3B），那它在不同角度的投影可能就会有质的差别。
图3：A为向心性斑块，B为偏心性斑块，C为不规则斑块。
比如图3B中，如果投影平行斑块，就能很好地暴露其狭窄严重程度，但是假如投影恰好垂直斑块，那会完全掩盖狭窄程度，而看起来像是一个正常的冠脉。所以冠脉造影一般要求对某一段冠脉至少要有2个投影体位去评估。
然而还有一种冠脉斑块可能会使冠脉造影无所适从，那就是不规则斑块（图3C），如果遇见这种斑块，即使是360度投影，都不能有效地显露其狭窄程度。
三、弥漫性冠脉狭窄
我们现在描述冠脉狭窄程度，都是以狭窄百分比表示，是以近端“看似正常”的冠脉作为基线。
图4：A为局限性斑块，B为弥漫性斑块。
我们理想中的图像是图4A，冠脉斑块是局限的，这样就能够相对准确地判断狭窄程度，但是“覆巢之下，焉有完卵”，那些看似正常冠脉很有可能也布满了斑块（这在许多尸检中已经得到证实），就像图4B，那么这同样的狭窄50%可能就代表了完全不同的狭窄程度。
四、冠脉正向重构
冠脉对于斑块的侵袭并不是只能默默承受，也有自己的适应方法-正向重构：病变冠脉会出现代偿性增粗，推迟管腔缩小的出现，尽可能长久地维持适当的冠脉供血潜力。
图5：冠脉正向重构
就像图5中，实际上存在冠脉斑块，但是在造影上却可能完全正常。
冠脉造影给了我们一双透视的眼睛，让我们有机会在人体上直接看到那重要的生命之线，但是我们也不能彻底地依赖冠脉造影，“眼见也未必为实”。在一些有疑义的情况下，一些新的技术（如IVUS、OCT）可能会告诉我们更多隐藏的秘密。
参考文献：
1.R.A. Swallow, et al. The limitations ofcoronary angiography: Identification of a critical coronary stenosis usingintravascular ultrasound [J]. International Journal of Cardiology 2006; 106: 123–125.
2.T.R. Porter, et al. Intravascular ultrasoundstudy of angiographically mildly diseased coronary arteries [J]. J Am CollCardiol 1993; 22:1856-1865.
