看起来是冠心病，但这真的不是冠心病！
作者丨李沐梓
来源丨医学界心血管频道
病史简介
患者，男性，70岁。因“反复胸闷10余年，加重1周”入院。近10年胸闷时有发作，多于活动时出现，持续数分钟，休息或含服保心丸后缓解，无呼吸困难、咯血、胸痛等。
ECG：ST段T波异常，以Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V4导联改变明显。
诊断为：冠心病、稳定型心绞痛。1周前活动后再发，胸闷伴气喘，仍无胸痛、咯血等。既往有高血压病史多年。
查体：BP 135/80mmHg。双肺呼吸音清，无啰音；Hr 80次/分，律齐，P2>A2，无杂音；右下肢轻度水肿，活动后胀痛无力。
诊疗过程：查心肌酶正常，PO258mmHg，PCO231.2mmHg。D-二聚体1800μg/L。
ECG：偶发房早，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联呈S波，aVF、V1-V4导联T波倒置。
胸片：双肺纹理增粗紊乱，右下肺淡片状影。
心超：肺动脉高压(中度)，右房、右室增大，左房、左室正常。不符合冠心病改变，考虑有PE。
双下肢静脉彩超：右侧股总、股深近端、股浅、腘、胫后静脉栓塞。
行CTPA：右肺动脉主干慢性栓塞伴右肺下叶、中叶外侧段动脉栓塞。确诊为PE。予低分子肝素、华法林等抗凝治疗，病情好转出院。
肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是心肺血管疾病中的常见急症，是以内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征，包括肺血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞、细菌栓塞等，临床以PTE最常见。由于PE发病和临床表现的隐匿性和多样性，具有呼吸困难、胸痛、咯血典型“三联征”者不足30%，其漏诊和误诊率普遍较高。
常见误诊原因分析
1. PE临床表现复杂多变，且易被原发疾病所掩盖。
PE的发病过程较为隐匿，临床症状缺乏特异性，病情的严重程度、轻重缓急也千差万别。临床表现主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位，及患者是否存在心肺等器官的基础疾病。
典型PE具有肺梗死三联征（胸痛、咯血、呼吸困难），但此类PE并不多。同时，由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。多数1-2个症状，体征多有发绀，呼吸急促，心动过速，下肢浮肿，当有深静脉血栓形成时，可有双侧或单侧下肢肿胀。若见到三联征才考虑PE，则至少有2/3以上的患者被误诊和漏诊。本例患者就没有三联征的表现。另外，老年患者常合并肺气肿、肺心病、冠心病等，导致发病时症状被原有肺部疾病或心脏疾病所掩盖，误认为是原有疾病加重或并发症，这也是造成老年PE误诊的重要原因。
2. 忽视引起肺栓塞的危险因素。
老年PE的发病率和病死率明显高于青年人，年龄是PE的一个独立危险因素，随着年龄的增长，其发病率逐渐增高。下肢静脉曲张或深静脉血栓、肿瘤、外伤手术及下肢创伤、长期制动或卧床、慢性心肺疾病、高血压病、糖尿病、妊娠或产褥期、口服避孕药及任何能导致静脉系统内皮损伤、血液瘀滞、高凝状态的因素均为肺栓塞的危险因素。若忽略了这些危险因素，易造成PE的漏诊、误诊。
3. 对辅助检查缺乏全面认识。
（1）D-二聚体：血浆D-二聚体对PE诊断的敏感度很高，急性肺栓塞时升高，但特异性较低，手术、外伤、感染、急性心肌梗死、肿瘤等都可引起凝血机制的异常，引起血浆D-二聚体水平的升高[1]。因此，血浆D-二聚体测定的主要价值在于排除PE。
（2）肌钙蛋白：肺栓塞患者出现血液中肌钙蛋白升高，仅提示存在心肌损伤[2]。
（3）SpO2及动脉血气分析：肺栓塞常表现为低氧血症、低碳酸血症，部分患者动脉血气分析结果可正常。血气分析是诊断肺栓塞的重要依据，但特异性较低。
（4）心电图检查：大多肺栓塞患者心电图表现异常，且多在发病后立即出现[3]，最常见表现为窦性心动过速，典型表现为SⅠQⅢTⅢ，多见于肺栓塞早期。有些患者心电图仅出现ST－T改变，尤其老年患者有高血压病史等，常被首先考虑为“急性冠脉综合征”。
（5）X线胸片：可显示肺动脉阻塞征，区域性肺纹理变细、稀疏或消失，另外还有肺动脉高压及右心室扩大征等。部分患者胸片或胸部CT检查提示浸润影、实变、胸水，常被首先考虑肺炎，肺结核，胸膜炎。
（6）超声：超声心动图检查可发现肺动脉栓塞后引起的肺动脉高压、右心室肥大等，对诊断肺栓塞有重要提示价值。若心超发现肺动脉高压，常被首先考虑肺心病。超声为诊断下肢深静脉血栓最简便方法，对肺栓塞有重要价值。
4.体格检查不仔细。
如仔细进行心脏听诊明确肺动脉瓣区有无第二音亢进及分裂，三尖瓣区有无收缩期杂音。有时心动过速往往是肺栓塞的唯一及持续的体征。另需注意有无下肢静脉曲张，若有则需测量双下肢周径（分别测量胫骨粗隆上15cm、下10 cm），发现不对称性的下肢肿胀，需完善静脉彩超检查，明确有无下肢深静脉血栓形成。
在临床工作中应注意肺动脉栓塞的筛查，尤其患者有胸痛、呼吸困难、而心电图有窦性心动过速、T波倒置、ST段下移、肢导低电压、甚至有病理性Q波时，更需与冠心病的心肌缺血或心肌梗死相鉴别，在不能常规行肺动脉造影或肺通气灌注扫描等检查时，更应注意观察18导联心电图变化。一旦怀疑，应及时行心脏彩超、血气分析、血D－二聚体以及双下肢血管彩超，必要时行CTPA检查。此项检查迅速、有效、安全，其特异性99%，敏感性86%[4]，对判断病程，治疗方案选择，疗效判定均有主要价值，由此可见CTPA是非高危患者的首选检查方案，是诊断肺栓塞的“金标准”，对肺栓塞的诊断及鉴别诊断具有较好的临床价值。
出现下列情况应尽早行CTPA以明确诊断[5]：
（1）不能解释的突发胸闷气短、呼吸困难、胸痛、咯血、休克、发作性或进展性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病恶化、手术后肺炎、急性胸膜炎等；
（2）血气分析表现为低氧血症、低碳酸血症或肺泡－动脉血氧分压差 Aa DO2增大；
（3）X线胸片显示膈肌抬高、肺部片状阴影、局限性肺纹理稀疏、右下肺动脉增宽、右心室扩大；
（4）心电图有典型SⅠQⅢTⅢ、一过性完全或不完全性右束支传导阻滞、肺形P波；
（5）血浆D－二聚体阳性；
（6）超声心动图示肺动脉高压、右房室瓣反流和右室扩大等右心负荷加重的表现。
参考文献
1.宫小薇，袁雅冬.肺血栓栓塞症全因死亡相关因素的荟萃分析[J].中华医学杂志，2013，93(32)：2534-2540.
2.陶英，李志忠，刘双，等.老年肺动脉血栓栓塞误诊70例临床分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2010，11：980-982．
3.杨韧，王强，冯勇.外科手术后肺栓塞13例诊治分析[J].中国实用外科杂志，2011，31(2)：144-146.
4.蔡柏蔷，李龙芸.肺血栓血栓症.协和呼吸病学[M].2版.北京：中国协和医科大学出版社，2011：1329-1338.
5.曹月娟，姚朱华.慢性肺栓塞误诊为冠心病临床分析[J].实用医学杂志，2013，29（7）：1178-1180.
征 稿
