今天的早朝，为大家讲解关于糖尿病的医学营养治疗、运动治疗以及病情的监测。
有人问，医学营养治疗是和营养师的服务一样的吗？这样子的表述显然是有所欠缺的！
科学的角度来解释，医学营养治疗是临床条件下对糖尿病的营养问题采取的特殊干预措施。包括对患者进行个体化的营养评估、营养诊断、制定相应的营养干预计划并且在一定时期内实施及检测，这是糖尿病及其并发症的预防、治疗、自我管理及教育的重要组成部分。
医学营养治疗
好几个小目标：
纠正代谢紊乱、达到良好的代谢控制、减少CVD的危险因素、提供最佳营养以改善患者健康状况、减缓β细胞功能障碍的进展。
总体的大目标：
确定合理的总能量摄入，合理、均衡地分配各种营养物质，恢复并维持理想体重。
一、计算总热量
首先按性别、年龄、身高查表或用简易公式计算理想体重［理想体重（kg）=身高（cm）-105］，然后根据理想体重和工作性质，参照原来的生活习惯等，计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量25-30kcal，轻体力劳动30-35kcal，中度体力劳动35-40kcal，重体力劳动40kcal以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良及伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使体重逐渐恢复至理想体重的±5%左右。
二、营养物质需求
碳水化合物
每天的膳食中碳水化合物所提供的能量应占饮食总热量的50%-60%。每日定时进餐，尽量保持碳水化合物均匀分配。而且，不同种类碳水化合物引起血糖增高的速度和程度有很大不同，可用食物生成指数（glycemic index，GI）来衡量。
GI指进食恒量的食物（含50g碳水化合物）后，2-3小时内的血糖曲线下面积相比空腹时的增幅，再除以进食50g葡萄糖后的相应增幅。GI≤55%为低GI食物，55%-70%为中GI食物，GI≥70%为高GI食物。低GI食物有利于血糖控制和控制体重。
此外，应限制含糖饮料摄入，因过多蔗糖分解后生成的果糖或添加过量果糖易致TG合成增多，使体脂积累；但可适量摄入糖醇和非营养性甜味剂。
蛋白质
肾功能正常的糖尿病个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%-15%。成人每日每公斤理想体重0.8-1.2g；孕妇、乳母、营养不良或伴消耗性疾病者增至1.5-2.0g；伴有糖尿病肾病而肾功能正常者应限制至0.8g，血尿素氮升高者应限制在0.6g以下。蛋白质应至少有1/3来自动物蛋白，以保证必须氨基酸的供给。并保证优质蛋白质摄入超过50%。
需要注意的是：单纯摄入蛋白质不易引起血糖升高，但可能增加胰岛素分泌反应。
脂肪
每日的膳食中由脂肪提供的能量不超过总热量的30%，胆固醇摄入量<300mg/d。饱和脂肪酸摄入量不应超过总热量的7%，尽量减少反式脂肪酸摄入。单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的功能比宜达到10%-20%。多不饱和脂肪酸摄入不宜超过总能量摄入的10%，适当增加富含n-3脂肪酸的摄入。
膳食纤维
富含食用纤维的食品可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代谢紊乱。豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5g纤维）、水果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源。推荐膳食纤维每日摄入量至少达14g/1000kcal。
盐
食盐摄入量限制在每天6g以内，合并高血压患者更应严格限制摄入量。同时应限制摄入含盐高的食物，例如味精、酱油、盐浸等加工食品、调味酱等。
微量营养素
糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应防止维生素B12缺乏。不建议长期大量补充维生素E、维生素C及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂，其长期安全性仍待验证。
饮酒
不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量。
女性每天饮酒的酒精量不超过15g，男性不超过25g（15g酒精相当于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒）。每周不超过2次。应警惕酒精可能诱发的低血糖，避免空腹饮酒。此外，具有2型糖尿病风险的个体应限制含糖饮料的摄入。
三、合理的分配
在确定每日饮食总热量和糖类、蛋白质、脂肪的组成后，按每克糖类、蛋白质产热4kcal，每克脂肪产热9kcal，将热量换算为食品后制定食谱，并根据生活习惯、病情和配合药物治疗需要进行安排。可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。
四、随访
以上仅是原则估算，在治疗过程中随访调整十分重要！
在日常生活中或许并不会太过于讲究这样的分配细则，但是从医学营养治疗的角度来控制，这样的分配以及控制每日的摄入种类及数量则是非常有必要的
运动治疗
对肥胖的T2DM患者。规律运动犹如灵丹妙药！可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖，减少心血管危险因素，减轻体重，提升幸福感。
流行病学研究结果显示：规律运动8周以上可将2型糖尿病患者HbA1c降低0.66%；坚持规律运动12-14年的糖尿病患者病死率显著降低。
但是，糖尿病患者毕竟身体对比于正常人来说总有那么一部分特殊，因此，2型糖尿病患者需要在运动时遵循以下几点原则：
1、运动治疗应在医师指导下进行。运动前要进行必要的评估，特别是心肺功能和运动功能的医学评估（如运动负荷试验等）。
2、FPG（空腹血糖）>16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。
3、成年糖尿病患者每周至少150min（如每周运动5天，每次30min）中等强度（50%-70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动。研究发现即使一次进行短时的体育运动（如10min）、累计30min/d，也是有益的。
中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球。较强体育运动为舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑车上坡。
4、如无禁忌症，每周最好进行2次抗阻运动、锻炼肌肉力量和耐力。训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。
5、运动项目要与患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划。
6、记录运动日记，有助于提升运动依从性。
7、养成健康的生活习惯。培养活跃的生活方式，如增加日常身体活动，减少静坐时间，将有益的体育运动融入到日常生活中。
8、运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖。
病情的监测
不论是在家或是前往医院进行检查，对于糖尿病的病情监测都有一套指标，其中包括对患者的血糖监测、其他CVD危险因素和并发症的监测。
其中，常见的血糖监测中基本指标包括：空腹血糖、餐后血糖和HbA1c。建议患者应用便携式血糖仪进行自我血糖监测（SMBG），知道调整治疗方案。持续血糖监测（CGM）可作为无症状低血糖和（或）频发低血糖患者SMBG的补充。
HbA1c用于评价长期血糖控制情况，也是临床指导治疗方案的重要依据之一，患者初诊时都应常规检查，开始治疗时每3个月检测1次，血糖达标后每年也应至少监测2次。也可用糖化血清白蛋白来评价近2-3周的血糖控制情况。
糖尿病患者在每次就诊时应该测量血压，并且每年至少进行一次全面的血脂以及心、肾、神经、眼底等情况了解，尽早给予相应的处理。
参考资料：
[1]葛均波，徐永健.内科学[M].北京:人民卫生出版社，2014:.
[2]纪立农，翁建平.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中国糖尿病杂志，2014，22（8）.
