早朝时间又到了，继前些日子的各种关于糖尿病基础知识的介绍，今天，紧接着昨日的步子，为众位爱卿介绍关于2型糖尿病的管理策略及手术治疗的流程以及胰腺移植和胰岛细胞移植。
T2DM高血糖管理策略
治疗流程
能够让人类满意度达到最高的东西必然是高度个性化定制的东西。管理方案也不例外。糖尿病的管理策略和治疗方案应该根据患者病情特点结合其经济、文化、对治疗的依从性、医疗条件等多种因素，制定个体化的治疗方案，并且强调跟踪随访，根据病情变化调整治疗方案，力求达到安全平稳降糖、长期达标，长期达标，长期达标！
当患者以单纯的生活方式干预血糖不能达标时，应该开始采取药物治疗。以下是常见的药物治疗方案：
首选二甲双胍，如果没有禁忌证，其应一直保留在治疗方案中；不适合二甲双胍治疗者可选择其他种类药物。如单独使用二甲双胍治疗血糖未达标，可加用其他种类的降糖药物。基线HbA1c很高的患者（如≥9.0%），也可直接开始两种口服降糖药联合或胰岛素治疗。两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日1次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素）或采用3中口服药联合治疗。如血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗或CSII。
手术治疗
糖尿病
肥胖是2型糖尿病的常见伴发症。值得引起注意的是：肥胖与2型糖尿病发病及心血管病变发生的风险增加显著相关。尽管肥胖伴2型糖尿病的非手术减重疗法如控制饮食、运动、药物治疗能在短期内改善糖和其他代谢指标，但在有些患者中，这些措施对长期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想。此外，有些降糖药物（如磺脲类、格列奈类、TZDs和胰岛素）会增加体重。
近年证实减重手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病“缓解”，术后2-5年的T2DM缓解率可达60%-80%。此外，非糖尿病肥胖患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。因此，近年IDF和ADA已将减重手术（代谢手术）推荐为肥胖T2DM的可选择的治疗方法之一；我国也已开展这方面的治疗。
减重手术的适应证
年龄在18-60岁，一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病或伴发疾病（HbA1c>7.0%）并符合以下条件的2型糖尿病患者，可考虑减重手术治疗。
可选适应证：BMI≥32kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病，可行胃肠减重手术。
慎选适应证：BMI 28-32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，可慎重选择减重手术。
暂不推荐：BMI 25-28kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有中心性肥胖（腰围男>90cm，女>85cm），且至少有额外的下述2条MS组分：高TG、低HDL-C、高血压。手术应在患者知情同意情况下，严格按研究方案进行。手术的性质应被视为纯粹的临床研究，且事先应有医学伦理委员会批准；目前证据不足，暂不推荐为临床常规治疗方法。
MS是一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调节受损）、血脂异常（高TG血症和/或低HDL-C血症），以及高血压等聚集发病、严重影响机体健康的临床症候群，是一组在代谢上相互关联的危险因素的组合，这些因素直接促进了动脉粥样硬化性心血管疾病的发生，也增加了发生2型糖尿病的风险。
减重手术的禁忌证
① 滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者，以及对减重手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。
② 明确诊断为1型糖尿病的患者。
③ 胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者。
④ 外科手术禁忌者。
⑤ BMI<25kg/m2。
⑥ GDM及其他特殊类型的糖尿病。
减重手术的疗效判定
术后仅用生活方式治疗可使HbA1c≤6.5%，FPG≤5.6mmol/L，可视为2型糖尿病已缓解。
减重手术方式
通过腹腔镜操作的减肥手术最常用、并发症最少。手术方式主要有：腹腔镜袖状胃切除术（LSG）、胃旁路术（RYGB）、腹腔镜下可调节胃束带术（LAGB）、胆胰旁路术（BPD）。
减重手术的风险
手术治疗肥胖2型糖尿病亦有一定的短期和长期风险，该治疗方法的长期有效性和安全性，特别是在我国人群中的有效性和安全性尚有待评估。多项荟萃分析显示，RYGB术后30天死亡率为0.3%-0.5%，90天死亡率为0.35%。LAGB的死亡率为0.1%。深静脉血栓形成和肺栓塞是手术引起死亡的重要原因。术后并发症还包括出血、吻合口瘘、消化道梗阻、溃疡等。远期并发症包括营养缺乏、胆石症、内疝形成等。
减重手术术后注意事项
① 限制总热量，采用渐进式的阶段饮食，清流质约1周，流质约1个月，软质、固体食物。进食速度放慢，每餐进食约半小时；少食多餐，细嚼慢咽，以防止胃出口梗阻、呕吐；循序渐进，达到每日建议的总热量。
② 术后饮食禁忌。避免食用浓缩的甜食，包括饮料、点心，防止出现倾倒综合征；避免油炸和不易消化的食物；避免在进餐时喝汤和喝水，可在两餐之间或餐后45min再摄入汤水；避免在3个月内摄取冰水、咖啡、茶类、酒精等刺激物。
③ 保证蛋白质的摄入，每天至少60-120g蛋白质，尤其应摄入优质蛋白，如鱼、鸡、猪、羊、牛等肉类，豆腐、豆花、牛奶（低脂或脱脂）、鸡蛋等。
④ 补足水分，每日饮水1500-2000ml。
⑤ 补充维生素B1、维生素D、维生素B12、纤维素、叶酸、铁剂、钙等。
⑥ 术后坚持运动，提高减肥疗效，改善健康相关的生活质量。每天至少运动30min。
胰腺移植
和
胰岛细胞移植
单独胰腺移植或胰、肾联合移植可解除对胰岛素的依赖，改善生活质量。治疗对象主要为T1DM患者，目前尚局限于伴终末期肾病的T1DM患者；或经胰岛素强化治疗仍难达到控制目标，且反复发生严重代谢紊乱者。然而，由于移植后发生的免疫排斥反应，往往会导致移植失败，故必须长期应用免疫抑制剂。
同种异体胰岛移植可使部分T1DM患者血糖水平维持正常达数年。但供体来源的短缺和需要长期应用免疫抑制剂限制了该方案在临床上的广泛推广。且移植后患者体内功能性胰岛细胞的存活无法长期维持，移植后随访5年的患者中不依赖胰岛素治疗的比率低于10%。近年还发现采用造血干细胞或间充质干细胞治疗糖尿病具有潜在的应用价值，但此治疗方法目前尚处于临床研究阶段。
参考资料：
[1]葛均波，徐永健.内科学[M].北京:人民卫生出版社，2014:.
[2]纪立农，翁建平.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中国糖尿病杂志，2014，22（8）.
