降糖界风云变幻、群雄逐鹿，前有二甲双胍等元老级“神药”，现有后起之秀SGLT2抑制剂，PK之后用数据说话，且听笔者为您细细道来。
来源 | 医学界内分泌频道
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时代在召唤：SGLT2i应时而生
2型糖尿病（T2DM）患者多合并体重超重或肥胖、血压偏高等多种心血管风险。糖尿病的综合管理成为糖尿病治疗的热点，这要求从包括降糖、减重、降压、调脂等多个危险因素进行综合管理。2013年中国2型糖尿病防治指南提出：通过控制T2DM患者多种代谢异常和高血压，预防和延缓糖尿病的大血管病变和微血管病变、提高患者生活质量、延长患者寿命是治疗T2DM的目标[1]。T2DM的防治仍面临巨大挑战，在糖尿病患者的血糖控制基础上仍需更有效的新型降糖药物来满足传统降糖药物未能满足的治疗需求[2]。
钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）是一种新型口服降糖药，其作用机制是非胰岛素依赖的，通过抑制近端肾小管钠-葡萄糖重吸收，减少肾脏葡萄糖重吸收，促进尿糖排泄，从而降低血糖。
达格列净（安达唐®）是我国首个上市的SGLT2i，已在全球84个国家和地区上市，总体安全性良好。二甲双胍是T2DM治疗中的传统一线用药，二甲双胍XR是其缓释片制剂，二甲双胍的最佳剂量为每天2000mg，其降糖效果有目共睹。2016年，中国内分泌科专家们为二甲双胍及SGLT2i分别制定了专家建议和共识。关于二甲双胍和达格列净的降糖大作战，究竟谁更胜一筹。
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谁更胜一筹：达格列净PK二甲双胍XR
加利福尼亚大学圣地亚哥医学院的R.R.Henry团队进行了一项随机、双盲、为期24周的临床试验，旨在比较达格列净及二甲双胍XR的降糖效果[3]。入组标准包括年龄18-77岁，糖化血红蛋白（HbA1C） 7.5%-12%，体重指数（BMI）≤45kg/m2，C肽浓度≥0.33nmol/L，经饮食及运动控制血糖效果欠佳的初治T2DM患者。
排除标准包括血肌酐（sCr）≥132.60μmol/L（男性），sCr≥123.76μmol/L（女性）；尿白蛋白肌酐比值（ACR）＞1800mg/g；谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（AST）升高＞正常上限3倍；肌酸激酶（CK）＞正常上限3倍；有尿崩症病史；血糖控制极差（入组3个月前多饮多尿症状明显，体重减轻＞10%）；除外临床诊断明确的肾病、肝病、血液病、肿瘤、内分泌疾病、精神病、风湿病等；6个月内发生心血管事件或纽约心功能分级（NYHA）III或IV级心力衰竭患者；血压≥180/110mmHg。
24周之后，研究结果究竟如何呢？
（1）降糖：达格列净10mg与二甲双胍XR2000mg在降HbA1C方面效果相当，能更明显降低空腹血糖（FPG）
- 达格列净10mg组24周内平均降低HbA1C 1.45%、降低FPG 2.58mmol/L
- 二甲双胍XR2000mg 24周内平均降低HbA1C 1.44%、降低FPG 1.93mmol/L
图1 24周内达格列净组及二甲双胍XR组HbA1C变化[3]
图2 24周内达格列净组及二甲双胍XR组FPG变化[3]
（2）减重（kg）：达格列净10mg治疗体重减少优于二甲双胍XR2000mg，较基线减轻2.73kg
- 达格列净10mg组24周内平均减重2.73kg
- 二甲双胍XR2000mg 24周内平均减重1.36kg
图3 24周后达格列净组及二甲双胍XR组体重变化[3]
（3）降压：达格列净10mg治疗较二甲双胍XR2000mg拥有降压优势
- 达格列净10mg组24周内平均降低收缩压4.0mmHg、降低舒张压1.9mmHg
- 二甲双胍XR2000mg 24周内平均降低收缩压1.2mmHg、不降低舒张压
图4 24周后达格列净组及二甲双胍XR组血压变化[3]
本研究可见在初治T2DM患者中，达格列净10mg与二甲双胍XR2000mg在降HbA1C方面效果相当，能更明显降低FPG及体重，同时拥有降低血压的优势。
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全新的选择：降糖新武器
以达格列净为代表的SGLT2i不仅能有效降低HbA1C，且低血糖风险低，还可减轻体重、降低血压，且有潜在心血管获益。其体重降低幅度达5%以上[4]，显著减少T2DM内脏脂肪面积和腹围[5]，收缩压降低约6mmHg[6]。里程碑式大型真实世界研究CVD-REAL研究表明：使用达格列净等SGLT2i治疗与降低糖尿病患者心血管死亡风险相关，使用达格列净等SGLT2i的患者全因死亡风险降低51%，心衰住院风险降低39%[7,8]。这将有助于内分泌科医师更好地进行糖尿病的综合管理，达格列净的上市为内分泌科医师治疗T2DM提示了全新的选择。
除了与二甲双胍XR的疗效对比，SGLT2i抑制剂与磺酰脲类促泌剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂等其他降糖药的PK未完待续，敬请期待哦！
参考文献：
【1】中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）. 中国糖尿病杂志, 2014, 22:附录.
【2】纪立农等. 钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂临床合理应用中国专家建议. 中国糖尿病杂志, 2016,24(10):865-870.
【3】R.R.Henry, et al.Dapagliflozin, metformin XR, or both: initial pharmacotherapy for type 2 diabetes, a randomised controlled trial. Int J Clin Pract. 2012; 66(5):446-456.
【4】Ji L, et al. Dapagliflozin as monotherapy in drug-naive Asian patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized, blinded, prospective phase III study. Clin Ther. 2014; 36(1):84-100.
【5】Tosaki T, et al. Sodium-glucose Co-transporter 2 Inhibitors Reduce the Abdominal Visceral Fat Area and May Influence the Renal Function in Patients with Type 2 Diabetes.Intern Med. 2017;56(6):597-604.
【6】Weber MA, et al. Effects of dapagliflozin on blood pressure in hypertensive diabetic patients on renin-angiotensin system blockade. Blood Pressure. 2016; 2(25):93-103.
【7】Kosiborod M, et al. Lower Risk of Heart Failure and Death in Patients Initiated on Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors Versus Other Glucose-Lowering Drugs: The CVD-REAL Study (Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors). Circulation. 2017 Jul 18;136(3):249-259.
【8】Birkeland KI, et al. Cardiovascular mortality and morbidity in patients with type 2 diabetes following initiation of sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors versus other glucose-lowering drugs (CVD-REAL Nordic): a multinational observational analysis.lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Sep;5(9):709-717.
