酸碱紊乱，常见又难办......
作者｜云南省一院孙丹雄
来源｜医学界呼吸频道
酸碱代谢紊乱如何治疗，PH小于多少要补碱？多高要补酸？这个问题非常有意思，因为每本权威的书籍，写的都不一样！我来做一个总结，分析各个版本的优点，总结精华！
以后上级医生查房，你就可以问他：你要的答案是哪个版本？我这里有N个版本！考试的时候，条件允许，把各个版本都写上去，叫出题人以后要注明考的是那本书！
• 治疗病因。
• 一般情况下，PH<7.20，补碱；PH>7.60，补酸。没有具体的、公认的参考值。
• 每种疾病不一样，糖尿病酮症酸中毒，PH<7.10，才能少量补碱。急性肾功能衰竭，代酸PH<7.15，建议血液透析。
首选，有一点是达成共识的：首先治疗病因！病因根除，一切迎刃而解！
酸碱代谢紊乱常见病因（备用小手册）：
■ 呼酸
COPD，哮喘，胸廓畸形，呼吸肌麻痹、无力（例如电解质紊乱，特别是低钾血症，安眠药，各种神经系统疾病，特别是运动神经元疾病，很多患者最终死于呼吸衰竭），有机磷中毒，醉酒，异物阻塞气道等。
■ 呼碱
各种原因引起的呼吸增快，比如肺炎引起缺氧，然后呼吸增快，胸膜炎胸痛刺激呼吸增快，高热、甲亢等；颅脑损伤、脑炎、脑肿瘤等神经系统实质性病变；呼吸机参数设置不当，患者呼吸频率增快；或者精神病，比如癔症。
■ 代酸
高热，严重感染，缺氧，休克，尿毒症（几乎都有代谢性酸中毒），肾小管酸中毒，外伤，药物（水杨酸类、二甲双胍、抗肝炎病毒药等，比如拉米夫定会引起致死性乳酸酸中毒，药物太多，要注意说明书，连保钾利尿剂、ACEI都会代酸），糖尿病酮症酸中毒，酒精中毒、长时间禁食营养不足等引起的酮症酸中毒等。其他；腹泻、肠道引流等引起肠道丢失HCO3，输入生理盐水过快引起容量扩张性酸中毒（容量扩张，HCO3被稀释相对下降），大面积烧伤HCO3丢失。
■ 代碱
大量呕吐丢失酸性胃液、严重低血钾或低血氯、库欣综合征，肝功能衰竭血氨过高，或者输注碳酸氢钠过多等。库欣综合征就是皮质醇增多症。例如原发性醛固酮增多症，醛固酮可以保钠排钾，醛固酮增多，排钾增多，引起低钾性碱中毒。
注意，代碱大多数是医源性的，比如补碱过多，利尿药引起低钾低氯等，长期应用大剂量糖皮质激素可引起类似库欣综合征的临床表现；慢性呼衰，呼吸机参数设置不当，CO2排除过快，可引起CO2排出后碱中毒。大量输入含柠檬酸盐抗凝的库存血。
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酸中毒，PH值小于多少，要补碱？
- 内科学第七版，第560页，代谢性酸中毒章节 病情轻者口服碳酸氢钠，严重者静脉输入。尿毒症患者HCO3<10mmol/L，血液透析治疗酸中毒。
- 内科学第七版，第148页，呼吸性酸中毒章节：呼酸要及时加以纠正。
- 内科学第八版，第785页，酸碱紊乱章节：人体可耐受的PH为6.8~7.8。
- 内科学第八版，第522页，急性肾功能衰竭章节：代酸患者HCO3<15mmol/L，静脉补充碳酸氢钠100~250ml，严重者立即血液透析治疗。代酸PH<7.15，也是血液透析指征（第七版说严重酸中毒是血液透析指征）。
- 内科学第八版，第754页，糖尿病章节：糖尿病酮症酸中毒，PH<7.1，HCO3<5mmol/L，可补碱，并且要补等渗的，5%NaHCO3，84ml +注射用水（不是生理盐水） 300ml，最终浓度为1.4%，一般仅补1~2次。
- 病理生理学，第八版，第50页，酸碱紊乱章节：一般轻度酸中毒HCO3>16mmol/L，可以少补，甚至不补碱。严重的酸中毒需要补碱。肝功能不全，或者乳酸酸中毒，不宜使用乳酸钠。三羟甲基氨基甲烷（THAM），不含钠，可以治疗代酸和呼酸，但是输注过快会抑制呼吸。
- 病理生理学，第八版，第53页，酸碱紊乱章节：慢性呼酸，HCO3升高，慎用碱性药物。特别是通气功能未改善前，错误使用碱性药物，可引起代碱，并加重呼酸病情。
- 刘又宁《呼吸内科学高级教程》，第23页：呼酸，PH <7.20，少量补碱，5%NaHCO3，40~60ml每次，监测血气分析调节。呼酸合并代酸，可适当增加，每次80~100ml。
- 钟南山呼吸病学：同上。
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碱中毒，PH值大于多少，要补酸？
- 内科学第七版，第824页，代谢性碱中毒章节：严重者首选生理盐水，其他：氯化铵（伴有肝功能障碍、心衰、呼酸者不能用），稀盐酸，盐酸精氨酸，乙酰唑胺。
- 内科学第七版，第828页，呼吸性碱中毒章节：严重者气管插管，阻断患者自主呼吸。
- 内科学，第八版，差不多。
- 病理生理学，第八版，第55页，代碱章节：补充生理盐水，因为生理盐水含Cl高，补充氯离子和血容量，可以促进HCO3从尿液排出。严重代碱，可用稀盐酸，其他：氯化钾，盐酸精氨酸，盐酸赖氨酸。
- 病理生理学，第八版，第57页，呼碱章节：PCO2下降20mmHg，脑血流可能减少35~40%。没说怎么补碱。
- 刘又宁《呼吸内科学高级教程》，血气分析章节：碱中毒容易危及生命。PH>7.60~7.64，死亡率65%，超过7.64以上，死亡率90%。严重碱血症，精氨酸，每次10~20g，加入5~10%GS，或者醋氨酰胺（乙酰唑胺），每次0.25g，qd或者bid，2天。氯化铵，0.6g tid。稀盐酸，0.1mmol/L，500ml st。
为什么要宁酸勿碱，因为酸中毒有利于组织利用氧气。如下图：
个人经验
作为呼吸科医生，我见过很多PCO2升高，80~100mHg甚至更高，或者PH在7.1左右的，只要有呼吸机，直接藐视PH值，先上呼吸机，1~2小时后复查，PH直线上升。
以前管过严重酮症酸中毒的患者，PH7.1，也是藐视，大量补充生理盐水，PH很快升至7.2以上。
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