当糖尿病遇到心血管疾病，安全有效是关键！
作者 | 青岛大学附属医院内分泌代谢科主任 王颜刚
来源 | 医学界内分泌频道
太长不看版
糖尿病与心血管疾病，两者相互促进，若不及时干预，患者怕是性命不保！对于有多种心血管危险因素，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后、已植入两个支架的高危糖尿病患者，必须在治疗糖尿病的同时，兼顾心血管疾病，双管齐下，才能打破僵局，给患者更好的预后！
面对糖尿病 + 心血管疾病的“夺命组合”，青岛大学附属医院内分泌代谢科王颜刚主任切断糖尿病和心血管疾病之间的恶性循环，兼顾控制血糖和心血管安全性，以“二甲双胍+维格列汀”巧妙打破僵局，控制血糖波动，保护患者心血管，让患者全面获益！
病例简介
患者，男，64岁，2型糖尿病（T2DM）伴神经病变，合并冠心病、高血压，PCI术后。
主诉
发现血糖升高2年余，血糖控制不佳2月余。
现病史
患者因血糖升高、血糖控制不佳2年前曾住院，予降糖、降压、调脂、扩张冠脉、营养神经等对症支持治疗，患者情况好转后出院，出院后规律服药，自述血糖控制可。现患者感口干症状较前加重，尿量增多，尿中有泡沫，每日饮水量及尿量约2000ml，夜尿3-4次，右指端麻木。现甘精胰岛素18u + 阿卡波糖降糖控制血糖，目前空腹血糖控制在14-15mmol/L，餐后血糖控制在20mmol/L左右。患者自诉近来未控制饮食，运动量减少，故控制不佳，现为求进一步控制血糖收治入院。
患者起病以来，神志清，精神可，胃纳睡眠可，大便正常，小便增多，体重近两月增加4公斤。
既往史
患者高血压、冠心病病史2年余，现服药控制中。35年前行阑尾切除术，2月前行冠状动脉造影术（CAG）+PCI术，于左主干、左回旋支植入支架两枚。
个人及家族史
吸烟史40余年，戒烟3个月。患者父亲因“心肌梗死”去世，母亲体健，大哥患有冠心病。
体格检查
患者双下肢可见色素沉着，触诊足背动脉、腘动脉搏动减弱，股动脉搏动可，双下肢肌肉压痛。颈动脉可闻及血流杂音，提示动脉粥样硬化。
辅助检查
PCI术中动脉造影提示：冠状动脉左主干远段40%狭窄；左前降支近段50%狭窄，中段100%狭窄；左回旋支中段80%狭窄，远段90%狭窄，其他冠脉可见弥漫性狭窄。PCI术植入2枚支架后缓解。
目前诊断
1. 2型糖尿病性周围神经病变；
2. 高血压（2级 很高危）；
3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病；
4. 心功能II级（NYHA分级）；
5. 冠状动脉支架植入术后。
目前治疗
1.甘精胰岛素18u + 阿卡波糖+二甲双胍+维格列汀控制血糖；
2.缬沙坦、美托洛尔、硝苯地平降压；
3.阿司匹林抗血小板；
4.瑞舒伐他汀调脂。
治疗效果
患者目前血糖控制可，无明显不适。
病例讨论
1. 糖尿病：心血管杀手，夺命二人组
糖尿病患者的高胰岛素血症使得动脉壁脂质更易合成、摄取、沉积，诱发和加剧动脉粥样硬化；同时，脂代谢紊乱，极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、胆固醇等对心血管不利的脂质难以清除，而对心血管有保护作用的高密度脂蛋白（HDL）含量却会下降；常常进一步引发内皮损伤及凝血功能紊乱等后果，高血糖状态的糖毒性更对心血管有毒害作用。可谓是对心血管全方位的伤害。
2. 血糖控制不佳、动脉粥样硬化：恶性循环，愈演愈烈
本例患者血糖控制不佳，脂代谢紊乱脂质易沉积于血管壁，引发一系列的炎症、损伤，造成动脉粥样硬化。在高血糖状态下，机体的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）被广泛激活，影响血管结构及引发凝血功能紊乱，进一步促进了动脉粥样硬化的发生。而动脉粥样硬化反过来将导致机体血供障碍，无法充分利用血液中的葡萄糖，导致高血糖的情况进一步恶化。如此恶性循环，糖尿病、心血管病，一个都逃不了！
3. 2018 ADA及AACE/ACE指南：T2DM合并心血管疾病，DDP-4抑制剂心血管安全性好
本例患者在血糖控制不佳的同时就发生了动脉粥样硬化、冠脉狭窄，甚至还接受了PCI术。对于这样的患者，王颜刚主任在查房时着重提及了合并心血管疾病的T2DM患者的药物选择问题。
2018ADA指南最新指出，当T2DM患者二甲双胍单药控制血糖不佳时，如患者合并有冠心病，则应添加经证明可减少主要心血管不良事件和/或心血管死亡率的药物，如DDP-4抑制剂维格列汀等。2018ADA及AACE/ACE指南评估认为，DPP-4抑制剂总体安全性良好。
4. 维格列汀：唯一说明书明确表明可用于心衰I-III级患者的DPP-4抑制剂
维格列汀用于合并心血管疾病的T2DM患者，有三大获益：
①心血管安全性好。
FDA[1~5]评估显示，维格列汀不增加T2DM合并心血管疾病患者的心血管事件风险。VIVIDD研究认为，维格列汀降糖同时未恶化心衰患者心功能[6]。
老年患者降血糖时的安全问题尤其值得我们关注，有Meta分析[7]提示，年龄＜65岁的T2DM患者接受维格列汀治疗可显著降低主要心血管不良事件风险，同时不增加65岁及以上患者的相应风险。
图：年龄＜65岁的T2DM患者接受维格列汀治疗,可显著降低MACE事件风险
②改善心血管疾病的风险因素及标记物。
2012年，Rizzo[8]研究显示维格列汀通过减少血糖波动，呈现出较好的抗氧化应激和抗炎效应。2013年，意大利一项研究表明维格列汀显著降低颈动脉内膜-中层厚度，减少T2DM患者动脉粥样硬化进展[9]。
③与常用降压调脂药相互作用少。
维格列汀不经CYP450酶代谢，与常用降压调脂药物，如缬沙坦、氨氯地平、华法林、辛伐他汀等可以安心联用[10-11]。
在日常诊疗过程中，糖尿病患者大多数为中老年人。因此，老年患者降血糖时的安全问题尤其值得我们关注。维格列汀与其他药物作用少，服用多种调脂、降糖、降压等药物的老年人可以安心联用，兼顾了降糖的有效性与安全性。
诊疗体会
本例老年患者糖尿病合并心血管疾病，在控糖同时需要尤其留意药物的心血管安全性。维格列汀经过多项研究论证，不增加T2DM合并心血管疾病患者的心血管事件风险，与其他药物相互作用少，打破老年糖尿病合并心血管疾病的“夺命组合”。
参考文献
1.White WB, et al. 70th Scientific Sessions of the American Diabetes Association: June 25-29, 2010; Orlando, FL;2010.Abstract 391-PP.
2.Johansen OE, et al. Cardiovascular Diabetology 2012;11:3.
3.Frederich R, et al. Postgrad Med. 2010;122(3):16-27.
4.Williams-Herman D, et al.BMC Endocr Disord. 2010;10:7.
5.chweizer A, et al. Diabetes Obes Metab.2010;12(6):485-494.
6.Krum H et al. Poster presented at the 74th Scientific Sessions of the American Diabetes Association (ADA), June 13–17.
7.Plamen Kozlovski, et al. Poster presented at the 75th Scientific Sessions of the American Diabetes Association (ADA). Number:421-P.
8.Rizzo MR ,et al. Diabetes Care. 2012 ;35(10):2076-82.
9.M. Barbieri, et al. Atherosclerosis. 2013 Jan 17. pii: S0021-9150(12)00879-9.
10.中国CFDA批准的药品说明书.
11.维格列汀说明书（2016年3月16日更新版）.
MCC批号GAL1802236 有效期2019-02-27，过期资料，视同作废
