此次ACP上调HbA1c控制目标的做法，无疑也是对强化降糖模式的进一步反思和否定。但是，ACP所提出的依据并不令人信服、观点很值得商榷。
作者丨张征 邹大进
来源丨“张征”微信号
一石激起千层浪
- 就在几天前，美国医师协会（ACP）在新发布的糖尿病治疗指南中提出了一个令人讶异的观点：「大部分2型糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标应该为7%-8%」
- ACP甚至还认为：「如果HbA1c低于6.5%，就应该考虑降低降糖药物的治疗强度」
背景知识
糖化血红蛋白可以反映糖尿病患者近2～3月来的血糖总体水平，比起波动幅度较大的血糖值，能更好地评估血糖控制状况。
对于糖化血红蛋白的控制目标，国内外早有共识。比如中国2型糖尿病防治指南（2017）认为：
- 大多数成年2型糖尿病患者的合理HbA1c控制目标是＜7%；
- 如果患者病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病，在无低血糖或其他不良反应的前提下，血糖控制目标应更为严格，建议HbA1c＜6.5%；
- 如果患者有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，血糖控制目标则相对宽松，建议HbA1c＜8.0%。
美国糖尿病学会、美国临床内分泌医师协会、欧洲糖尿病研究学会、世界糖尿病联盟等专业学术组织所制定的指南也都持近似观点。
之所以将HbA1c的控制目标设定在6.5%～7%以内，这是基于以往大量循证医学结论。
在糖尿病研究历史上具有里程碑意义的UKPDS、DCCT等研究都发现：当HbA1c大于6.5%时，糖尿病并发症发生率明显上升；而每当HbA1c下降1个百分点，与对照组相比，治疗组患者的并发症风险明显下降。
强化降糖有弊端
美国医师协会为什么会做出如此重大的修改？依据何在？
通过对一些大型RCT研究的分析，ACP发现：为了实现HbA1c＜7.0%的目标，患者需要使用更多的降糖药物，不良反应明显增加。
而当2型糖尿病患者的HbA1c＜8.0%时，就已经实现了死亡风险和相关并发症发生率的下降，更加严格的血糖控制未必能给患者带来更多获益，反而会增加药物负担和医疗费用，诱发低血糖的发生。
其实，ACP的这些理由并不新鲜。
向前追溯十几年，强化降糖治疗所带来的低血糖风险、体重增加等问题就已经被发现和重视。
严格血糖管理可以降低糖毒性，改善高糖代谢记忆，促进胰岛细胞功能恢复，自UKPDS等研究结果出炉后，强化降糖策略一直是糖尿病治疗的主导思想。
但在2008年，著名的ACCORD研究发现，对于存在心血管高危风险的2型糖尿病患者，严格控制血糖组患者的心血管死亡及全因死亡风险竟然较非严格治疗组明显增加。
紧随其后的ADVANCE、VADT等大型研究也显示，强化降糖治疗并没有降低糖尿病患者大血管事件的发生。
也正是从那时起，国内外各大指南开始强调需要根据每位患者的不同特点，制定血糖分层管理目标，糖尿病治疗进入个体化治疗新时代。
此次ACP上调HbA1c控制目标的做法，无疑也是对强化降糖模式的进一步反思和否定。但是，ACP所提出的依据并不令人信服、观点很值得商榷。
降低标准存争议
以患者为中心、根据具体情况确定个体化血糖控制目标和降糖治疗方案，这是当前普遍共识。
但这并不意味着应该放宽大多数2型糖尿病患者的血糖控制标准。将一些研究中所观察到的强化降糖治疗风险推而广之，片面强调「去强化」，这同样缺乏充分证据支持。
尤其是ACP所主张的见到HbA1c小于6.5%就一律减药的观点，这是降糖战场上对待敌人的绥靖政策，矫枉过正会给可从较低目标值获益的患者带来更多潜在危害。
此外，ACP还建议对于预期寿命短于10年或合并慢性疾病的患者不设定HbA1c达标值，只需缓解高血糖相关症状。这势必容易让患者长期暴露在较高血糖状态下，增加了高渗、易感染、伤口难愈合等风险。
对于这部分患者，同样需要具体情况具体分析，通过优化治疗方案，充分避免低血糖风险，而不是在没有发生低血糖的前提下盲目放宽标准。
糖尿病治疗，任重而道远
糖尿病治疗的终极目标并不是要控制好每一个血糖值，也不是让HbA1c低于某个固定切点。
而是在不增加低血糖风险的前提下，充分降低糖尿病并发症发生率，延长患者生命，提高生存质量，同时兼顾患者及社会负担，尽可能降低医疗成本，取得治疗获益和潜在风险的最佳平衡。
严格血糖控制的获益往往会被低血糖、体重增加、药物相互作用所带来的风险所扺消，但近年来涌现的一些新型降糖药物能够有效减少这些可能性。
在ADVANCE-ON研究中，停止强化治疗后，HbA1c迅速回升，但即使这样，原来积极降糖治疗组患者的终未期肾病仍然明显下降，提示严格降糖的「记忆效应」可能会给糖尿病患者带来长远益处。
总之，放宽大多数糖尿病患者的血糖控制目标，弊大于利。对于那些无低血糖、无体重增加、也没有药物不良反应的患者减药或停药无异于缴械投降，让高血糖在患者体内横冲直撞的事依据不足。
参考文献：
1. Hemoglobin A1c Targets for Glycemic Control With Pharmacologic Therapy for Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Guidance Statement Update From the American College of Physician. Ann Intern Med. 2018.DOI: 10.7326/M17-0939.
2. 中国2型糖尿病防治指南（2017年版），中华糖尿病杂志，2018,10（1）:4-67
本文发表于《医师报》
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